Применение анализа первопричин отказов к безопасности

За свою сорокалетнюю карьеру в бумажной промышленности я провел два десятилетия, работая на производственных предприятиях, где у меня были такие должности, как инженер завода, начальник цеха смены, главный мастер, начальник производства и генеральный директор завода. Нетрудно понять, почему кто-то вроде меня теперь будет преподавать уроки лидерства в области безопасности для лидеров по всему миру: у меня есть большой личный опыт в решении проблем, связанных с отправкой всех домой живыми и здоровыми в конце дня. 

Тем не менее, я буду первым, кто признает, что я далек от завершения своего пути к вершине моей личной кривой обучения по этому предмету.

В начале своей карьеры я обучался работе в кружках качества, составлению карт контроля процессов и структурированному решению проблем. Это побудило меня провести неделю с У. Эдвардсом Демингом, где я узнал все о его принципах улучшения качества, управлении процессами и методах решения проблем. Позже я прошел обучение по процессам Lean и Six Sigma. В конце концов я получил сертификат, и то, что я узнал, стало основой для следующего этапа моей карьеры, преподавания и управления процессом сертификации для кандидатов на зеленый и черный пояс.  

Когда я, наконец, вышел на пенсию, я нашел возможность объединить свой опыт — производство, управление показателями безопасности. а также совершенствование процессов – к задаче лидерства в области безопасности. Мой взгляд на управление показателями безопасности отличается, может быть, даже уникален: я рассматриваю это как процесс, который необходимо постоянно улучшать.

Как учитель, моя работа заключается в том, чтобы создать понимание и компетентность в использовании основных инструментов лидерства. Эти инструменты включают в себя ежедневное принятие обдуманных решений на рабочем месте о том, куда идти, когда туда идти и чего вы хотите достичь, находясь там. Существуют четкие параллели между инструментами, ориентированными на улучшение процессов, и инструментами, которым я обучаю, например, «Управление путем обхода», «Управление предложениями по безопасности» и «Задание чертовски хороших вопросов». Хотя терминология совершенствования процессов и лидерства в области безопасности может различаться, концепции и инструменты, обеспечивающие достижение результатов, идентичны и являются базовыми для обоих.

Фундаментальный и критический метод улучшения процессов включает анализ первопричин сбоев. РКФА для краткости. Вы можете подумать, что RCFA — это расследование инцидентов под другим названием, но при использовании для улучшения процессов это гораздо больше.

Анализ основных причин отказа

У каждого провала производительности есть причина. Существуют различные методы для достижения и четкого определения основной причины проблемы; все они включают в себя основы наблюдения, сбора данных, анализа, реализации решения и проверки результатов. Такая строгость и дисциплина имеют решающее значение для эффективного решения проблем, поскольку они необходимы для того, чтобы руководители не попали в ловушку атаки на симптомы проблемы.  

Процесс RCFA начинается с определения проблемы. Одна из моих любимых цитат говорит о том, что «хорошо сформулированная проблема наполовину решена». Поблагодарите изобретателя Чарльза Кеттеринга за эти мудрые слова. Определение проблемы звучит просто, но часто это ловушка!  

Руководители постоянно получают визуальные сигналы и данные. Когда производительность не соответствует ожиданиям, вопрос «Почему?» всегда следует вопрос. Очень немногие лидеры отвечают: «Я не знаю». Даже когда они действительно не знают.

Основой RCFA является дисциплина и терпение, чтобы продолжать задавать вопросы и, если вы не знаете, продолжать спрашивать, пока не узнаете правду.

RCFA проблемы соответствия

Одна из самых больших проблем безопасности, которую я слышу от руководителей, которых я обучаю, — это соблюдение: постоянное соблюдение всех правил. Записи о травмах часто показывают, что многие травмы являются результатом несоблюдения правил.  

Оглядываясь назад на дни, когда я был лидером на передовой, ежедневно обсуждалось, как иметь дело с кем-то, кто не соблюдает правила безопасности. Я просто предположил, что они приняли плохое решение. Другими словами, несоблюдение правила было выбором моего последователя: не нужно копать дальше. Они знали правило, были опытны и знали лучше. Моя дискуссия будет сосредоточена на дисциплинарных последствиях в игре.  

Я подозреваю, что эта рутина звучит слишком знакомо. Как лидер, мое понимание значения последствий с точки зрения личных ценностей пришло гораздо позже в моей кривой обучения. Будучи молодым руководителем, я был поглощен работой и результатами. Потребовался несчастный случай, чтобы понять, что работа — это средство для достижения цели — семья и близкие — а не самоцель.  

Если мы честны в отношении достижения некоторой степени мудрости, вы понимаете, что это происходит задним числом. Когда дело доходит до безопасности, это неутешительная реальность. Теперь у меня есть инструменты и некоторая степень мудрости; одним из основных инструментов является процесс RCFA.

Когда я преподаю, всякий раз, когда я спрашиваю, почему заставить всех постоянно следовать всем правилам — такая сложная задача безопасности, уровень энергии среди лидеров быстро достигает пика. По их мнению, нет недостатка в причинах! 

Но при составлении списка причин обратная связь всегда останавливается на четырех основных требованиях; знать и понимать правило, помнить правило, признавать, что правило применимо к ситуации, и, наконец, принять решение следовать правилу. 

Чтобы следовать любому правилу, необходимо выполнить все четыре требования. Следующий логический вопрос: когда вы думаете обо всех проблемах, с которыми мы сталкиваемся в области соблюдения требований, на что, по вашему мнению, приходится наибольшее количество нарушений? Быстрая реакция лидеров – четвертая причина – Выбор! Это вполне может иметь место, но теперь мыслительный процесс становится действительно интересным.  

Копаем глубже в проблему

Принцип анализа первопричин сбоев заключается в том, чтобы продолжать копать, пока вы не поймете все, а не только симптомы. Вы делаете это, задавая больше вопросов.

Видите, что я имею в виду о времени и терпении?

Я прошу руководителей пересмотреть свой список причин, по которым заставить всех постоянно следовать всем правилам — такая сложная задача, и назначить одно из четырех требований для каждой задачи. Прорыв мыслительный процесс начинает разворачиваться. Да, выбор часто составляет половину причин; как насчет трех других причин, представляющих другую половину? Когда лидеры видят это, возникает следующий вопрос: «О чем нам говорят данные?» 

Это то, что мы называем чертовски хорошим вопросом. Ответ часто такой: «Видите, мы были правы: большинство причин подпадает под выбор».  

Следующий вопрос: «О чем еще говорят нам данные?»

Тишина. Через несколько мгновений начинает загораться свет!  

На выбор может составить 50%; остальные три причины также составляют 50%! Что еще более важно, первые три причины являются предпосылками для правильного выбора. Еще более важно то, кто контролирует процесс знания/понимания, запоминания и распознавания ситуаций?  

Лидеры!

Лидеры владеют всеми тремя. Только когда они есть, подписчики могут сделать правильный выбор.  

Кривая обучения

Большинство лидеров думают, что лучшее, что они могут сделать, — это повлиять на процесс принятия решений, через который проходят их последователи, выбирая, следовать правилу или нет. На практике лидеры контролируют первичные факторы, которые являются предпосылками для соблюдения!  

Делая еще один шаг вперед, лидеры контролируют свою практику лидерства. Одной из таких практик является установление ожиданий. Лидеры могут помочь своим последователям понять последствия, связанные с их несоблюдением правил безопасности. Последствия, которые имеют наибольшее влияние на рабочем месте, а также дома, — это те, которые влияют на личные ценности: то, что больше всего важно для последователей. 

Это означает напоминать нашим подписчикам, почему они сегодня встали и пришли на работу. Для большинства из нас это забота о своей семье и близких.  

Я буду первым, кто признает, что мне потребовалось много времени, чтобы узнать эту простую и мощную истину. Это была моя кривая обучения; это не должно быть вашим.

Оглядываясь назад, я обнаружил, что склонен сосредотачиваться на последствиях дисциплинарных взысканий. Они всегда на столе; в некоторых случаях их необходимо использовать. Но последствия, связанные с дисциплинарными мерами, имеют место только тогда, когда присутствует лидер и работают последователи. Последователи часто принимают большинство решений в течение дня самостоятельно, в отсутствие своего лидера.  

Лучшие лидеры постоянно работают над тем, чтобы донести мощное послание о последствиях с точки зрения личных ценностей до мыслительного процесса своих последователей. Это последствие — риск пораниться — не зависит от присутствия их лидера. Лидеры контролируют доставку этого сообщения.

Суть

Анализ основных причин отказов является очень эффективным инструментом улучшения процессов и может быть столь же ценным для управления показателями безопасности, как показывает это упражнение по анализу проблем, связанных с соблюдением нормативных требований.  

Только когда лидер подтверждает, что его последователи знают и понимают правила, помнят правило и признают, что правило применимо в ситуации, он готов принять правильное решение. Предполагая, что эти три условия соблюдены, вы рискуете решить не более чем симптом несоблюдения требований.

Если предположение окажется неверным, предсказуемым результатом будет еще одна неудача, а исход этого неверного предположения вполне может выйти из-под контроля лидера. 

Билл Уилсон
апрель 2022 г.