Aplicando a Análise de Falha de Causa Raiz à Segurança

Em minha carreira de quarenta anos na indústria de papel, passei duas décadas trabalhando em fábricas onde tive cargos como Engenheiro de Fábrica, Encarregado de Turno, Encarregado Geral, Gerente de Produção e Gerente Geral de Fábrica. Não é difícil ver por que alguém como eu estaria agora dando aulas de liderança em segurança para líderes de todo o mundo: tenho muita experiência pessoal com os desafios de enviar todos para casa, vivos e bem no final do dia. 

Ainda assim, serei o primeiro a admitir que estou longe de terminar de trabalhar até o topo da minha curva de aprendizado pessoal sobre o assunto.

No início da minha carreira, fui treinado em círculos de qualidade, gráficos de controle de processos e solução estruturada de problemas. Isso me levou a passar uma semana com W. Edwards Deming, onde aprendi tudo sobre seus princípios de melhoria de qualidade, controle de processos e técnicas de solução de problemas. Posteriormente fui treinado em processos Lean e Six Sigma. Eventualmente, me tornei certificado, e o que aprendi se tornou a base para a próxima fase da minha carreira, ensinando e gerenciando o processo de certificação para candidatos Green e Black Belt.  

Quando finalmente me aposentei, encontrei a oportunidade de combinar minha experiência – fabricação, gerenciamento de desempenho de segurança e melhoria de processos – ao desafio da liderança em segurança. Minha perspectiva sobre a gestão do desempenho de segurança é diferente, talvez até única: vejo isso como um processo, a ser continuamente aprimorado.

Como professor, meu trabalho é criar compreensão e competência no uso de ferramentas básicas de liderança. Essas ferramentas incluem tomar decisões deliberadas no local de trabalho diariamente sobre onde ir, quando ir e o que você deseja realizar quando estiver lá. Existem paralelos claros entre as ferramentas focadas na melhoria de processos e as ferramentas que eu ensino como Gerenciando por Andar por aí, Gerenciando Sugestões de Segurança e Fazendo Boas Perguntas. Embora a terminologia de melhoria de processo e liderança de segurança possa ser diferente, os conceitos e ferramentas que geram resultados são idênticos e básicos para ambos.

Uma técnica fundamental e crítica na melhoria de processos envolve a Análise de Falhas de Causa Raiz. RCFA para breve. Você pode pensar que o RCFA é uma investigação de incidente com outro nome, mas quando usado para melhoria de processos, é muito mais do que isso.

Análise de falha de causa raiz

Cada falha de desempenho tem um motivo. Existem várias técnicas para chegar e definir claramente a causa raiz de um problema; todos eles incluem os fundamentos de observação, coleta de dados, análise, implementação de soluções e validação de resultados. Esse tipo de rigor e disciplina é fundamental para a resolução eficaz de problemas, pois é necessário garantir que os líderes evitem a armadilha de atacar os sintomas de um problema.  

O processo RCFA começa com a definição do problema. Uma das minhas citações favoritas diz: “Um problema bem definido é meio resolvido”. Crédito inventor Charles Kettering com essas palavras de sabedoria. Definir um problema parece simples, mas muitas vezes é a armadilha!  

Os líderes obtêm sinais visuais e dados continuamente. Quando o desempenho não atende às expectativas, o “Por quê?” pergunta sempre segue. Pouquíssimos líderes respondem: “Não sei”. Mesmo quando eles realmente não sabem.

Fundamental para a RCFA é a disciplina – e paciência – para continuar fazendo perguntas e, quando não souber, continuar perguntando até descobrir a verdade.

RCFA do problema de conformidade

Um dos maiores desafios de segurança que ouço dos líderes que ensino é o compliance: seguir todas as regras, o tempo todo. Os registros de lesões geralmente mostram que muitas lesões são o resultado de falhas de conformidade com as regras.  

Olhando para os meus dias de líder de linha de frente, lidar com alguém que não seguia uma regra de segurança era uma discussão diária. Eu apenas assumi que eles fizeram uma má decisão. Em outras palavras, o descumprimento de uma regra foi uma escolha feita pelo meu seguidor: não há necessidade de cavar mais. Eles conheciam a regra, eram experientes e sabiam melhor. Minha discussão se concentraria nas consequências disciplinares em jogo.  

Eu suspeito que essa rotina soa muito familiar. Como líder, minha compreensão das implicações das consequências em termos de valores pessoais veio muito mais tarde na minha curva de aprendizado. Como um jovem líder, eu era consumido pelo trabalho e pelos resultados. Foi preciso um acidente para entender o trabalho como um meio para um fim – família e entes queridos – e não um fim em si mesmo.  

Se formos honestos sobre alcançar algum grau de sabedoria, você reconhecerá que ela chega em retrospectiva. Quando se trata de segurança, é uma realidade decepcionante. Agora tenho as ferramentas e algum grau de sabedoria; uma ferramenta fundamental é o processo RCFA.

Ao ensinar, sempre que pergunto por que fazer com que todos sigam todas as regras o tempo todo é um desafio de segurança tão difícil, o nível de energia entre os líderes atinge o pico rapidamente. Na opinião deles, não faltam motivos! 

Mas ao compilar a lista de razões, o feedback sempre se baseia em quatro requisitos fundamentais; conheça e entenda a regra, lembre-se da regra, reconheça que a regra se aplica à situação e, por fim, opte por cumprir a regra. 

Para qualquer um seguir qualquer regra, todos os quatro requisitos devem ser atendidos. A próxima pergunta lógica é: quando você pensa em todos os desafios que temos com a conformidade, onde você acha que a maioria das falhas de conformidade cairá? A resposta rápida dos líderes é o quarto motivo – Escolha! Esse pode ser o caso, mas agora o processo de pensamento fica realmente interessante.  

Indo mais fundo no problema

O princípio da Análise de Falha de Causa Raiz é continuar cavando até entender tudo, não apenas os sintomas. Você faz isso fazendo mais perguntas.

Veja o que quero dizer sobre tempo e paciência?

Peço aos líderes que revisem sua lista de razões pelas quais fazer com que todos sigam todas as regras o tempo todo é um grande desafio e atribuam um dos quatro requisitos a cada desafio. O processo de pensamento inovador começa a se desdobrar. Sim, muitas vezes a escolha compõe metade das razões; e as outras três razões que representam a outra metade? Quando isso é visível para os líderes, a próxima pergunta é: “O que os dados nos dizem?” 

Isso é o que chamamos de uma boa pergunta. A resposta é muitas vezes: “Veja, estávamos certos: a maioria das razões se enquadra na escolha”.  

Próxima pergunta: “O que mais os dados estão nos dizendo?”

Silêncio. Depois de alguns momentos, as luzes começam a acender!  

A escolha pode constituir 50%; as outras três razões também compõem o 50%! Mais significativamente, as três primeiras razões são pré-condições para fazer a escolha certa. Ainda mais importante, quem controla o processo de conhecer/compreender, lembrar e reconhecer situações?  

Os líderes!

Os líderes possuem todos os três. Somente quando eles estão em vigor, os seguidores podem fazer uma boa escolha.  

A curva de aprendizado

A maioria dos líderes acha que o melhor que podem fazer é influenciar o processo de decisão que seus seguidores passam para escolher se devem ou não cumprir uma regra. Na prática, os líderes controlam os fatores primários que são as pré-condições para a conformidade!  

Dando um passo adiante, os líderes controlam suas práticas de liderança. Uma dessas práticas é definir expectativas. Os líderes podem ajudar seus seguidores a entender as consequências associadas ao descumprimento das regras de segurança. As consequências que mais influenciam no local de trabalho – assim como em casa – são aquelas que impactam os valores pessoais: o que mais importa para os seguidores. 

Isso significa lembrar nossos seguidores por que eles se levantaram e vieram trabalhar hoje. Para a maioria de nós é cuidar de nossa família e entes queridos.  

Serei o primeiro a admitir que demorei muito tempo para aprender essa verdade simples e poderosa. Essa foi minha curva de aprendizado; não precisa ser seu.

Em retrospectiva, minha tendência era focar nas consequências em termos de ação disciplinar. Eles estão sempre na mesa; em alguns casos, eles precisam ser usados. Mas as consequências associadas à ação disciplinar só estão em jogo quando o líder está presente e os seguidores estão trabalhando. Os seguidores geralmente tomam a maioria das decisões ao longo do dia por conta própria, na ausência de seu líder.  

Os melhores líderes estão constantemente trabalhando para trazer a poderosa mensagem das consequências em termos de valores pessoais para o processo de pensamento de seus seguidores. Essa consequência – o risco de se machucar – está em jogo independente da presença de seu líder. Os líderes controlam a entrega dessa mensagem.

A linha inferior

A Análise de Falhas de Causa Raiz é uma ferramenta muito eficaz na melhoria de processos e pode ser igualmente valiosa para gerenciar o desempenho de segurança, como mostra este exercício de análise dos desafios associados à conformidade.  

Somente quando um líder validou que seus seguidores conhecem e entendem as regras, lembram-se da regra e reconhecem que a regra se aplica à situação é que eles estão preparados para tomar a decisão certa. Assumir que essas três condições estão em vigor corre o risco de abordar nada mais do que um sintoma de uma falha de conformidade.

Se a suposição se provar errada, o resultado previsível será outro fracasso e o resultado dessa suposição errada pode estar fora do controle do líder. 

Bill Wilson
abril de 2022