Aplicación del análisis de falla de causa raíz a la seguridad

En mi carrera de cuarenta años en la industria del papel, pasé dos décadas trabajando en instalaciones de fabricación donde ocupé cargos como ingeniero de planta, capataz de departamento de turnos, capataz general, gerente de producción y gerente general de planta. No es difícil ver por qué alguien como yo ahora estaría dando clases de liderazgo en seguridad a líderes de todo el mundo: tengo mucha experiencia personal con los desafíos de enviar a todos a casa, vivos y bien al final del día. 

Aún así, seré el primero en admitir que estoy lejos de haber terminado de llegar a la cima de mi curva de aprendizaje personal sobre el tema.

Al principio de mi carrera, recibí capacitación en círculos de calidad, gráficos de control de procesos y resolución estructurada de problemas. Eso me llevó a pasar una semana con W. Edwards Deming, donde aprendí todo sobre sus principios de mejora de la calidad, control de procesos y técnicas de resolución de problemas. Posteriormente me capacité en procesos Lean y Six Sigma. Eventualmente obtuve la certificación y lo que aprendí se convirtió en la base para la siguiente fase de mi carrera, enseñando y administrando el proceso de certificación para los candidatos Green Belt y Black Belt.  

Cuando finalmente me jubilé, encontré la oportunidad de combinar mi experiencia: fabricación, gestión del rendimiento de seguridad y mejora de procesos: al desafío del liderazgo en seguridad. Mi perspectiva sobre la gestión del desempeño de la seguridad es diferente, tal vez incluso única: veo esto como un proceso que debe mejorarse continuamente.

Como docente, mi trabajo es crear comprensión y competencia en el uso de herramientas básicas de liderazgo. Estas herramientas incluyen la toma de decisiones deliberadas en el lugar de trabajo todos los días sobre dónde ir, cuándo ir allí y qué quiere lograr cuando esté allí. Existen paralelismos claros entre las herramientas enfocadas en la mejora de procesos y las herramientas que enseño, como Manejar caminando, Manejar sugerencias de seguridad y Hacer buenas preguntas. Si bien la terminología de mejora de procesos y liderazgo en seguridad puede ser diferente, los conceptos y las herramientas que impulsan los resultados son idénticos y básicos para ambos.

Una técnica fundamental y crítica en la mejora de procesos involucra el análisis de causa raíz de fallas. RCFA para abreviar. Puede pensar que RCFA es una investigación de incidentes con otro nombre, pero cuando se usa para la mejora de procesos, es mucho más que eso.

Análisis de falla de causa raíz

Cada falla de rendimiento tiene una razón. Existen varias técnicas para llegar y definir claramente la causa raíz de un problema; todos incluyen los conceptos básicos de observación, recopilación de datos, análisis, implementación de soluciones y validación de resultados. Ese tipo de rigor y disciplina es fundamental para la resolución efectiva de problemas, ya que es necesario para garantizar que los líderes eviten la trampa de atacar los síntomas de un problema.  

El proceso RCFA comienza con la definición del problema. Una de mis citas favoritas dice: "Un problema bien definido está medio resuelto". Acredite al inventor Charles Kettering con esas sabias palabras. Definir un problema suena simple, ¡pero a menudo es la trampa!  

Los líderes obtienen señales visuales y datos de manera continua. Cuando el desempeño no cumple con las expectativas, el "¿Por qué?" la pregunta siempre sigue. Muy pocos líderes responden: “No lo sé”. Incluso cuando realmente no lo saben.

Fundamental para RCFA es la disciplina, y la paciencia, para seguir haciendo preguntas y, cuando no sepas, sigue preguntando hasta que descubras la verdad.

RCFA del problema de cumplimiento

Uno de los mayores desafíos de seguridad que escucho de los líderes a los que enseño es el cumplimiento: seguir todas las reglas, todo el tiempo. Los registros de lesiones a menudo muestran que muchas lesiones son el resultado de fallas en el cumplimiento de las reglas.  

Mirando hacia atrás en mis días de líder de primera línea, tratar con alguien que no seguía una regla de seguridad era una discusión diaria. Asumí que tomaron una mala decisión. En otras palabras, el incumplimiento de una regla fue una elección de mi seguidor: no hay necesidad de indagar más. Conocían la regla, tenían experiencia y sabían mejor. Mi discusión se centraría en las consecuencias disciplinarias en el juego.  

Sospecho que esta rutina suena demasiado familiar. Como líder, mi comprensión de las implicaciones de las consecuencias en términos de valores personales llegó mucho más tarde en mi curva de aprendizaje. Como joven líder, me consumía el trabajo y los resultados. Fue necesario un accidente para entender el trabajo como un medio para un fin (la familia y los seres queridos) y no como un fin en sí mismo.  

Si somos honestos acerca de lograr cierto grado de sabiduría, reconoces que llega en retrospectiva. Cuando se trata de seguridad, es una realidad decepcionante. Ahora tengo las herramientas y cierto grado de sabiduría; una herramienta fundamental es el proceso RCFA.

Cuando enseño, cada vez que pregunto por qué hacer que todos sigan todas las reglas todo el tiempo es un desafío de seguridad tan difícil, el nivel de energía entre los líderes alcanza su punto máximo rápidamente. En su opinión, ¡no hay escasez de razones! 

Pero al compilar la lista de razones, la retroalimentación siempre se asienta en cuatro requisitos fundamentales; conocer y comprender la regla, recordar la regla, reconocer que la regla se aplica en la situación y, finalmente, optar por cumplir con la regla. 

Para que cualquiera pueda seguir cualquier regla, se deben cumplir los cuatro requisitos. La siguiente pregunta lógica es, cuando piensa en todos los desafíos que tenemos con el cumplimiento, ¿dónde cree que caerán la mayoría de las fallas en el cumplimiento? La respuesta rápida de los líderes es la cuarta razón: ¡Elección! Ese bien puede ser el caso, pero ahora el proceso de pensamiento se vuelve realmente interesante.  

Profundizando en el problema

El principio del análisis de falla de causa raíz es seguir investigando hasta que comprenda todo, no solo los síntomas. Lo haces haciendo más preguntas.

¿Ves lo que quiero decir sobre el tiempo y la paciencia?

Les pido a los líderes que revisen su lista de razones por las que lograr que todos sigan todas las reglas todo el tiempo es un gran desafío y que asignen uno de los cuatro requisitos a cada desafío. El proceso de pensamiento innovador comienza a desarrollarse. Sí, la elección a menudo constituye la mitad de las razones; ¿Qué pasa con las otras tres razones que representan la otra mitad? Cuando eso es visible para los líderes, la siguiente pregunta es: "¿Qué nos dicen los datos?" 

Eso es lo que llamamos una maldita buena pregunta. La respuesta suele ser: "Mira, teníamos razón: la mayoría de las razones caen bajo elección".  

Siguiente pregunta: "¿Qué más nos dicen los datos?"

Silencio. ¡Después de unos momentos, las luces comienzan a encenderse!  

La elección puede componer 50%; ¡Las otras tres razones también conforman 50%! Más significativamente, las primeras tres razones son condiciones previas para tomar la decisión correcta. Aún más significativo, ¿quién controla el proceso de conocer/comprender, recordar y reconocer situaciones?  

¡Los lideres!

Los líderes son dueños de los tres. Solo cuando están en su lugar, los seguidores pueden hacer una buena elección.  

La curva de aprendizaje

La mayoría de los líderes piensan que lo mejor que pueden hacer es influir en el proceso de decisión por el que pasan sus seguidores al elegir si cumplir o no con una regla. ¡En la práctica, los líderes controlan los factores primarios que son las condiciones previas para el cumplimiento!  

Yendo un paso más allá, los líderes controlan sus prácticas de liderazgo. Una de esas prácticas es establecer expectativas. Los líderes pueden ayudar a sus seguidores a comprender las consecuencias asociadas con el incumplimiento de las reglas de seguridad. Las consecuencias que tienen más influencia en el lugar de trabajo, así como en el hogar, son aquellas que impactan los valores personales: lo que más importa a los seguidores. 

Eso significa recordarles a nuestros seguidores por qué se levantaron y vinieron a trabajar hoy. Para la mayoría de nosotros es cuidar de nuestra familia y seres queridos.  

Seré el primero en admitir que me tomó mucho tiempo aprender esa simple y poderosa verdad. Esa fue mi curva de aprendizaje; no tiene que ser tuyo.

En retrospectiva, mi tendencia era centrarme en las consecuencias en términos de medidas disciplinarias. Siempre están sobre la mesa; en algunos casos necesitan ser utilizados. Pero las consecuencias asociadas con la acción disciplinaria solo están en juego cuando el líder está presente y los seguidores están trabajando. Los seguidores a menudo toman la mayoría de las decisiones a lo largo del día por su cuenta, en ausencia de su líder.  

Los mejores líderes trabajan constantemente para llevar el poderoso mensaje de las consecuencias en términos de valores personales al proceso de pensamiento de sus seguidores. Esa consecuencia, el riesgo de salir lastimado, está en juego independientemente de la presencia de su líder. Los líderes controlan la entrega de ese mensaje.

La línea de fondo

El análisis de causa raíz de fallas es una herramienta muy efectiva en la mejora de procesos y puede ser igualmente valiosa para administrar el desempeño de la seguridad, como muestra este ejercicio de análisis de los desafíos asociados con el cumplimiento.  

Solo cuando un líder ha validado que sus seguidores conocen y entienden las reglas, recuerdan la regla y reconocen que la regla se aplica en la situación, están equipados para tomar la decisión correcta. Asumir que esas tres condiciones están en su lugar corre el riesgo de abordar nada más que un síntoma de una falla de cumplimiento.

Si la suposición resulta incorrecta, el resultado predecible será otro fracaso y el resultado de esa suposición incorrecta bien puede estar fuera del control del líder. 

Bill Wilson
abril 2022