Applicazione dell'analisi dei guasti della causa principale alla sicurezza

Nei miei quarant'anni di carriera nell'industria della carta, ho trascorso due decenni lavorando in impianti di produzione in cui avevo titoli di lavoro come Ingegnere di stabilimento, Caposquadra di reparto turni, Caposquadra generale, Direttore di produzione e Direttore generale di stabilimento. Non è difficile capire perché qualcuno come me dovrebbe ora insegnare classi di leadership sulla sicurezza ai leader di tutto il mondo: ho molta esperienza personale con le sfide di mandare tutti a casa, vivi e vegeti alla fine della giornata. 

Tuttavia, sarò il primo ad ammettere che sono tutt'altro che finito di lavorare fino alla cima della mia curva di apprendimento personale sull'argomento.

All'inizio della mia carriera sono stato formato nei circoli della qualità, nella creazione di grafici di controllo dei processi e nella risoluzione dei problemi strutturata. Questo mi ha portato a trascorrere una settimana con W. Edwards Deming, dove ho imparato tutto sui suoi principi di miglioramento della qualità, controllo dei processi e tecniche di risoluzione dei problemi. Successivamente sono stato formato sui processi Lean e Six Sigma. Alla fine ho ottenuto la certificazione e ciò che ho appreso è diventato la base per la fase successiva della mia carriera, insegnando e gestendo il processo di certificazione per i candidati Green e Black Belt.  

Quando alla fine sono andato in pensione, ho trovato l'opportunità di unire la mia esperienza: produzione, gestione delle prestazioni di sicurezza e miglioramento dei processi – alla sfida della leadership della sicurezza. La mia prospettiva sulla gestione delle prestazioni di sicurezza è diversa, forse anche unica: lo vedo come un processo, da migliorare continuamente.

Come insegnante, il mio lavoro è creare comprensione e competenza nell'uso degli strumenti di leadership di base. Questi strumenti includono prendere decisioni deliberate sul posto di lavoro su base giornaliera su dove andare, quando andarci e cosa vuoi ottenere quando sei lì. Esistono chiari parallelismi tra gli strumenti incentrati sul miglioramento dei processi e gli strumenti che insegno come Gestire camminando, Gestire i suggerimenti sulla sicurezza e Fare domande maledette. Sebbene la terminologia del miglioramento dei processi e della leadership della sicurezza possa essere diversa, i concetti e gli strumenti che guidano i risultati sono identici e basilari per entrambi.

Una tecnica fondamentale e critica nel miglioramento dei processi prevede l'analisi dei guasti alla causa principale. RCFA in breve. Potresti pensare che RCFA sia un'indagine sugli incidenti con un altro nome, ma quando viene utilizzata per il miglioramento dei processi, è molto di più.

Analisi del fallimento della causa principale

Ogni errore di prestazione ha una ragione. Esistono varie tecniche per arrivare e definire chiaramente la causa principale di un problema; tutti includono le basi dell'osservazione, della raccolta dei dati, dell'analisi, dell'implementazione della soluzione e della convalida dei risultati. Questo tipo di rigore e disciplina è fondamentale per un'efficace risoluzione dei problemi, poiché è necessario garantire che i leader evitino la trappola di attaccare i sintomi di un problema.  

Il processo RCFA inizia con la definizione del problema. Una delle mie citazioni preferite sottolinea il punto "Un problema ben definito è risolto per metà". L'inventore del credito Charles Kettering con quelle parole di saggezza. Definire un problema sembra semplice, ma spesso è la trappola!  

I leader ottengono segnali e dati visivi su base continua. Quando le prestazioni non soddisfano le aspettative, il "Perché?" segue sempre la domanda. Pochissimi leader rispondono: "Non lo so". Anche quando davvero non lo sanno.

Fondamentale per la RCFA è la disciplina – e la pazienza – per continuare a fare domande e, quando non lo sai, continua a chiedere finché non scopri la verità.

RCFA del problema della conformità

Una delle maggiori sfide alla sicurezza che sento dai leader a cui insegno è la conformità: seguire tutte le regole, sempre. I registri degli infortuni mostrano spesso che molti infortuni sono il risultato di non conformità alle regole.  

Ripensando ai miei giorni da leader in prima linea, trattare con qualcuno che non seguiva una regola di sicurezza era una discussione quotidiana. Ho solo pensato che avessero preso una decisione sbagliata. In altre parole, il mancato rispetto di una regola è stata una scelta del mio seguace: non c'è bisogno di scavare oltre. Conoscevano la regola, erano esperti e sapevano meglio. La mia discussione si concentrerebbe sulle conseguenze disciplinari in gioco.  

Sospetto che questa routine suoni fin troppo familiare. Come leader, la mia comprensione delle implicazioni delle conseguenze in termini di valori personali è arrivata molto più tardi nella mia curva di apprendimento. Da giovane leader ero consumato dal lavoro e dai risultati. Ci è voluto un incidente per capire il lavoro come un mezzo per raggiungere un fine – famiglia e persone care – non un fine in sé.  

Se siamo onesti sul raggiungimento di un certo grado di saggezza, riconosci che arriva con il senno di poi. Quando si tratta di sicurezza, è una realtà deludente. Ora ho gli strumenti e un certo grado di saggezza; uno strumento fondamentale è il processo RCFA.

Quando insegno, ogni volta che chiedo perché convincere tutti a seguire sempre tutte le regole è una sfida così difficile per la sicurezza, il livello di energia tra i leader raggiunge rapidamente il picco. A loro avviso, le ragioni non mancano! 

Ma nel compilare l'elenco delle ragioni, il feedback si assesta sempre su quattro requisiti fondamentali; conoscere e comprendere la regola, ricordare la regola, riconoscere che la regola si applica alla situazione e, infine, scegliere di rispettare la regola. 

Affinché chiunque segua una regola, devono essere soddisfatti tutti e quattro i requisiti. La prossima domanda logica è, quando pensi a tutte le sfide che abbiamo con la conformità, dove pensi che cadranno la maggior parte dei fallimenti di conformità? La rapida risposta dei leader è il quarto motivo: scelta! Potrebbe benissimo essere il caso, ma ora il processo di pensiero diventa davvero interessante.  

Scavare più a fondo nel problema

Il principio dell'analisi del fallimento della causa principale è continuare a scavare finché non capisci tutto, non solo i sintomi. Lo fai ponendo più domande.

Capisci cosa intendo per tempo e pazienza?

Chiedo ai leader di rivedere il loro elenco di motivi per cui convincere tutti a seguire sempre tutte le regole è una tale sfida e di assegnare uno dei quattro requisiti a ciascuna sfida. Il processo di pensiero rivoluzionario inizia a svolgersi. Sì, la scelta spesso costituisce la metà dei motivi; che dire degli altri tre motivi che rappresentano l'altra metà? Quando questo è visibile ai leader, la domanda successiva è: "Cosa ci dicono i dati?" 

Questo è ciò che chiamiamo una domanda maledettamente buona. La risposta è spesso: “Vedi, avevamo ragione: la maggior parte delle ragioni ricade nella scelta”.  

Domanda successiva: "Cos'altro ci dicono i dati?"

Silenzio. Dopo pochi istanti, le luci iniziano ad accendersi!  

La scelta può comprendere 50%; gli altri tre motivi costituiscono anche 50%! Più significativamente, i primi tre motivi sono presupposti per fare la scelta giusta. Ancora più significativamente, chi controlla il processi di conoscere/comprendere, ricordare e riconoscere le situazioni?  

I capi!

I leader li possiedono tutti e tre. Solo quando questi sono a posto i follower possono fare una buona scelta.  

La curva di apprendimento

La maggior parte dei leader pensa che il meglio che possono fare sia influenzare il processo decisionale che i loro seguaci attraversano per scegliere se rispettare o meno una regola. In pratica, i leader controllano i fattori primari che sono i presupposti per la conformità!  

Facendo un ulteriore passo avanti, i leader controllano le loro pratiche di leadership. Una di queste pratiche è la definizione delle aspettative. I leader possono aiutare i loro seguaci a comprendere le conseguenze associate al mancato rispetto delle norme di sicurezza. Le conseguenze che hanno maggiore influenza sul posto di lavoro, così come a casa, sono quelle che incidono sui valori personali: ciò che conta di più per i follower. 

Ciò significa ricordare ai nostri follower perché si sono alzati e sono venuti al lavoro oggi. Per la maggior parte di noi è prendersi cura della propria famiglia e dei propri cari.  

Sarò il primo ad ammettere che mi ci è voluto molto tempo per imparare quella verità semplice e potente. Quella era la mia curva di apprendimento; non deve essere tuo.

Col senno di poi, la mia tendenza era quella di concentrarmi sulle conseguenze in termini di azione disciplinare. Sono sempre sul tavolo; in alcuni casi devono essere utilizzati. Ma le conseguenze associate all'azione disciplinare sono in gioco solo quando il leader è presente e i seguaci stanno lavorando. I seguaci spesso prendono la maggior parte delle decisioni durante il giorno da soli, in assenza del loro leader.  

I migliori leader lavorano costantemente per portare il potente messaggio delle conseguenze in termini di valori personali nel processo di pensiero dei loro seguaci. Quella conseguenza – il rischio di farsi male – è in gioco indipendentemente dalla presenza del loro leader. I leader controllano la consegna di quel messaggio.

La linea di fondo

L'analisi dei guasti alla causa principale è uno strumento molto efficace per il miglioramento dei processi e può essere ugualmente prezioso per la gestione delle prestazioni di sicurezza, come mostra questo esercizio di analisi delle sfide associate alla conformità.  

Solo quando un leader ha convalidato che i suoi seguaci conoscono e comprendono le regole, ricordano la regola e riconoscono che la regola si applica nella situazione, sono attrezzati per prendere la decisione giusta. Supponendo che queste tre condizioni siano in atto, si corre il rischio di affrontare nient'altro che un sintomo di un mancato rispetto della conformità.

Se l'ipotesi si rivela sbagliata, il risultato prevedibile sarà un altro fallimento e l'esito di tale ipotesi sbagliata potrebbe essere fuori dal controllo del leader. 

Bill Wilson
aprile 2022