Application de l'analyse des causes profondes des défaillances à la sécurité

Au cours de mes quarante ans de carrière dans l'industrie du papier, j'ai passé deux décennies à travailler dans des installations de fabrication où j'ai eu des titres d'emploi tels qu'ingénieur d'usine, contremaître de service de quart, contremaître général, directeur de production et directeur général d'usine. Il n'est pas difficile de voir pourquoi quelqu'un comme moi enseignerait maintenant des cours de leadership en matière de sécurité aux dirigeants du monde entier : j'ai beaucoup d'expérience personnelle avec les défis de renvoyer tout le monde à la maison, sain et sauf à la fin de la journée. 

Pourtant, je serai le premier à admettre que je suis loin d'avoir fini de progresser jusqu'au sommet de ma courbe d'apprentissage personnelle sur le sujet.

Au début de ma carrière, j'ai été formé aux cercles de qualité, à la cartographie de contrôle des processus et à la résolution structurée de problèmes. Cela m'a amené à passer une semaine avec W. Edwards Deming, où j'ai tout appris sur ses principes d'amélioration de la qualité, son contrôle des processus et ses techniques de résolution de problèmes. Plus tard, j'ai été formé aux processus Lean et Six Sigma. Finalement, j'ai obtenu la certification et ce que j'ai appris est devenu la base de la prochaine phase de ma carrière, enseignant et gérant le processus de certification pour les candidats Green et Black Belt.  

Lorsque j'ai finalement pris ma retraite, j'ai trouvé l'opportunité de combiner mon expérience - fabrication, gestion des performances de sécurité et l'amélioration des processus – au défi du leadership en matière de sécurité. Mon point de vue sur la gestion de la performance en matière de sécurité est différent, voire unique : je vois cela comme un processus, à améliorer en permanence.

En tant qu'enseignant, mon travail consiste à créer une compréhension et une compétence dans l'utilisation des outils de leadership de base. Ces outils incluent la prise quotidienne de décisions délibérées sur le lieu de travail concernant où aller, quand y aller et ce que vous voulez accomplir lorsque vous y êtes. Il existe des parallèles clairs entre les outils axés sur l'amélioration des processus et les outils que j'enseigne comme Gérer en se promenant, Gérer les suggestions de sécurité et Poser de bonnes questions. Bien que la terminologie de l'amélioration des processus et du leadership en matière de sécurité puisse être différente, les concepts et les outils qui génèrent des résultats sont identiques et fondamentaux pour les deux.

Une technique fondamentale et critique dans l'amélioration des processus implique l'analyse des causes profondes des défaillances. RCFA en abrégé. Vous pourriez penser que RCFA est une enquête sur incident sous un autre nom, mais lorsqu'elle est utilisée pour l'amélioration des processus, c'est bien plus que cela.

Analyse des causes profondes des défaillances

Chaque échec de performance a une raison. Diverses techniques existent pour arriver à et définir clairement la cause première d'un problème; ils incluent tous les bases de l'observation, de la collecte de données, de l'analyse, de la mise en œuvre de la solution et de la validation des résultats. Ce type de rigueur et de discipline est essentiel à une résolution efficace des problèmes, car il est nécessaire de s'assurer que les dirigeants évitent le piège d'attaquer les symptômes d'un problème.  

Le processus RCFA commence par la définition du problème. Une de mes citations préférées fait le point "Un problème bien défini est à moitié résolu". Crédit inventeur Charles Kettering avec ces paroles de sagesse. Définir un problème semble simple, mais c'est souvent le piège !  

Les dirigeants reçoivent des signaux visuels et des données en continu. Lorsque les performances ne répondent pas aux attentes, le « Pourquoi ? » question suit toujours. Très peu de dirigeants répondent : « Je ne sais pas. Même quand ils ne savent vraiment pas.

À la base de la RCFA, il y a la discipline – et la patience – de continuer à poser des questions et, quand vous ne savez pas, de continuer à poser jusqu'à ce que vous découvriez la vérité.

RCFA du problème de conformité

L'un des plus grands défis en matière de sécurité que j'entends de la part des leaders que j'enseigne est la conformité : respecter toutes les règles, tout le temps. Les dossiers de blessures montrent souvent que de nombreuses blessures sont le résultat de non-conformités aux règles.  

En repensant à mes jours de leader de première ligne, traiter avec quelqu'un qui ne suivait pas une règle de sécurité était une discussion quotidienne. J'ai juste supposé qu'ils avaient pris une mauvaise décision. Autrement dit, le non-respect d'une règle était un choix fait par mon suiveur : pas besoin de creuser plus loin. Ils connaissaient la règle, étaient expérimentés et savaient mieux. Ma discussion porterait sur les conséquences disciplinaires en jeu.  

Je soupçonne que cette routine semble trop familière. En tant que leader, ma compréhension des implications des conséquences en termes de valeurs personnelles est venue beaucoup plus tard dans ma courbe d'apprentissage. En tant que jeune leader, j'étais absorbé par le travail et les résultats. Il a fallu un accident pour comprendre le travail comme un moyen d'atteindre une fin – la famille et les êtres chers – et non comme une fin en soi.  

Si nous sommes honnêtes quant à l'atteinte d'un certain degré de sagesse, vous reconnaissez que cela arrive avec le recul. En matière de sécurité, c'est une réalité décevante. Maintenant, j'ai les outils et un certain degré de sagesse ; un outil fondamental est le processus RCFA.

Lorsque j'enseigne, chaque fois que je demande pourquoi obliger tout le monde à suivre toutes les règles tout le temps est un défi de sécurité si difficile, le niveau d'énergie des dirigeants atteint rapidement son maximum. Selon eux, les raisons ne manquent pas ! 

Mais en compilant la liste des raisons, la rétroaction se fixe toujours sur quatre exigences fondamentales ; connaître et comprendre la règle, se souvenir de la règle, reconnaître que la règle s'applique à la situation et, enfin, choisir de se conformer à la règle. 

Pour que quiconque suive une règle, les quatre conditions doivent être remplies. La prochaine question logique est la suivante : lorsque vous pensez à tous les défis que nous rencontrons en matière de conformité, où pensez-vous que la plupart des échecs de conformité tomberont ? La réponse rapide des dirigeants est la quatrième raison - le choix ! C'est peut-être le cas, mais maintenant le processus de réflexion devient vraiment intéressant.  

Creuser plus profondément le problème

Le principe de l'analyse des causes profondes des défaillances est de continuer à creuser jusqu'à ce que vous compreniez tout, pas seulement les symptômes. Vous faites cela en posant plus de questions.

Vous voyez ce que je veux dire par temps et patience ?

Je demande aux dirigeants de revoir leur liste de raisons pour lesquelles amener tout le monde à suivre toutes les règles tout le temps est un tel défi et d'attribuer l'une des quatre exigences à chaque défi. Le processus de pensée révolutionnaire commence à se dérouler. Oui, le choix représente souvent la moitié des raisons ; qu'en est-il des trois autres raisons représentant l'autre moitié ? Lorsque cela est visible pour les dirigeants, la question suivante est : « Que nous disent les données ? » 

C'est ce que nous appelons une très bonne question. La réponse est souvent : « Vous voyez, nous avions raison : la plupart des raisons relèvent du choix ».  

Question suivante : "Qu'est-ce que les données nous disent d'autre ?"

Silence. Après quelques instants, les lumières commencent à s'allumer !  

Le choix peut constituer 50% ; les trois autres raisons composent également 50% ! Plus important encore, les trois premières raisons sont des conditions préalables pour faire le bon choix. Plus important encore, qui contrôle le processus de connaître/comprendre, de se souvenir et de reconnaître des situations ?  

Les leaders!

Les dirigeants possèdent les trois. Ce n'est que lorsque ceux-ci sont en place que les abonnés peuvent faire un bon choix.  

La courbe d'apprentissage

La plupart des dirigeants pensent que le mieux qu'ils puissent faire est d'influencer le processus de décision suivi par leurs partisans pour choisir de se conformer ou non à une règle. En pratique, les dirigeants contrôlent les principaux facteurs qui sont les conditions préalables à la conformité !  

Pour aller plus loin, les dirigeants contrôlent leurs pratiques de leadership. L'une de ces pratiques consiste à établir des attentes. Les leaders peuvent aider leurs suiveurs à comprendre les conséquences associées à leur non-respect des règles de sécurité. Les conséquences qui ont le plus de poids sur le lieu de travail – ainsi qu'à la maison – sont celles qui ont un impact sur les valeurs personnelles : ce qui compte le plus pour les suiveurs. 

Cela signifie rappeler à nos abonnés pourquoi ils se sont levés et sont venus travailler aujourd'hui. Pour la plupart d'entre nous, il s'agit de prendre soin de notre famille et de nos proches.  

Je serai le premier à admettre qu'il m'a fallu beaucoup de temps pour apprendre cette vérité simple et puissante. C'était ma courbe d'apprentissage; il n'a pas à être le vôtre.

Avec le recul, j'avais tendance à me concentrer sur les conséquences en termes d'action disciplinaire. Ils sont toujours sur la table; dans certains cas, ils doivent être utilisés. Mais les conséquences associées aux mesures disciplinaires ne sont en jeu que lorsque le leader est présent et que les suiveurs travaillent. Les suiveurs prennent souvent la plupart des décisions tout au long de la journée par eux-mêmes, en l'absence de leur chef.  

Les meilleurs leaders s'efforcent constamment d'apporter le message puissant des conséquences en termes de valeurs personnelles dans le processus de pensée de leurs partisans. Cette conséquence – le risque de se blesser – est en jeu indépendamment de la présence de leur chef. Les dirigeants contrôlent la diffusion de ce message.

L'essentiel

L'analyse des causes profondes des défaillances est un outil très efficace pour l'amélioration des processus et peut être tout aussi utile pour gérer les performances de sécurité, comme le montre cet exercice d'analyse des défis associés à la conformité.  

Ce n'est que lorsqu'un leader a confirmé que ses partisans connaissent et comprennent les règles, se souviennent de la règle et reconnaissent que la règle s'applique à la situation qu'il est équipé pour prendre la bonne décision. En supposant que ces trois conditions sont en place, on court le risque de ne traiter rien de plus qu'un symptôme d'un manquement à la conformité.

Si l'hypothèse s'avère fausse, le résultat prévisible sera un autre échec et le résultat de cette hypothèse erronée pourrait bien être hors du contrôle du leader. 

Bill Wilson
avril 2022