Обычная практика

Вот отчет о недавней промышленной трагедии в районе Хьюстона, и я уверен, что эксперты будут готовы предложить свой опыт:

Шестидесятилетний водитель грузовика ... был убит около 8:30 утра, когда он упал под колеса своего самосвала. По словам заместителя главного следователя шерифа округа Либерти Брэда Тейлора, он был контрактным водителем и пытался проникнуть в ворота безопасности в компании Trinity Materials, расположенной по адресу 28125 Hwy. 146 север, чтобы получить груз песка.

Хотя, как представляется, свидетелей происшествия не было, заместитель Тейлора сказал, что источники сообщили ему, что для прибывающих водителей является обычной практикой открывать дверь своего грузовика и стоять на подножке или за пределами бензобака и «проводить» их входной карточкой мимо считывателя карт, так как трудно добраться до считывателя карт, сидя на сиденьях грузовика.

Похоже, что водитель стоял на боковой цистерне своего грузовика с грузовиком, все еще включенным в работу, и медленно двигался, когда он был сбит сбоку от грузовика ближайшим постом и упал под колеса грузовика, где он получил смертельные травмы..

http://www.12newsnow.com/article/news/local/industrial-accident-claims-beaumont-mans-life/502-537762033

В отчете, состоящем только из трех абзацев, представляется, что существует почти неограниченное количество «причинных факторов», которые можно разрезать, нарезать кубиками и использовать для доказательства своей сути. Например, эксперты по аппаратному обеспечению будут ссылаться на плохой дизайн: водителю не нужно тянуться так далеко от грузовика, чтобы пропустить его у ворот. Эксперты по программному обеспечению отметят, что на рынке можно найти более совершенные технологии, чтобы полностью устранить эту практику. Для правил, ребята, классический случай «Правило известно, но не соблюдается». Управлением, конечно. Поведенческие работники примут к сведению финансовые стимулы, усиливающие рискованное поведение: контрактные водители грузовых автомобилей оплачиваются нагрузкой, а не часом. Может быть, вся проблема так же проста, как неспособность понять, что движущийся грузовик - это опасность.

Сделайте свой выбор: определите проблему в любом случае. Для каждой проблемы найдется идеальное решение. Не в этом ли смысл упражнения? Что-то пошло не так; учитывая, что это было нехорошо, давайте убедимся, что это больше не повторится. Сменить аппаратное обеспечение; программное обеспечение; стимулы; применять правила; обучать людей. И обязательно выложите записку с «извлеченными уроками».

Я вижу это все время.

Когда речь заходит о выявлении факторов, связанных с инцидентом, я редко вижу цитируемую проблему, которую видел ведущий исследователь: «обычная практика». Одним словом, это культура. В этом случае культура безопасности. Именно это и заметил заместитель Тейлора.

Каково решение этой проблемы?

Обычная практика

Если есть какая-то возможная польза от этой трагедии, которая должна быть, воздайте должное заместителю этого хорошего шерифа за то, что он направил остальных в правильном направлении: это классический пример проблемы культуры.

Профессор психологии Джеймс Ризон является одним из экспертов по поведенческой культуре безопасности. Однажды причина отметила, что «культура безопасности - это то, к чему нужно стремиться, но оно никогда не достигается». Нет ничего более далекого от правды.

Если не что иное, Reason предоставил веские доказательства, чтобы напомнить нам, что эксперты не являются непогрешимыми.

Относительно того, почему он был так неправ, это сразу и интуитивно очевидно из самого простого определения - объяснения, действительно - культуры. Культура - это «обычная практика».

Возможно, доктору Ризону нужно надлежащим образом познакомиться с заместителем Тейлора, который прекрасно это выяснил… скорее всего, в течение первых пятнадцати минут пребывания в воротах завода. Культура - это то, что делает большинство людей большую часть времени. В этом случае, стоя на подножку или на бензобак самосвала, чтобы пропустить в.

По самому определению этого термина каждая организация имеет культуру безопасности.

Существует также культура производства, культура инноваций, культура исполнения, культура перемен. Для любой бизнес-цели или интереса, который есть у кого-то, что всегда есть у руководства, всегда есть существующая культура. (Если это не первый день нового стартап-проекта. Но это тоже не займет много времени, и когда он будет существовать, это как бетон.)

Что касается какой-либо культуры, примите совет Йоги Берры: «Вы можете наблюдать много - просто наблюдая».

Например, на этом «заводе материалов» культура безопасности началась прямо у ворот. Это происходит на каждом заводе в мире. Наблюдайте за прибывающими водителями, с открытыми дверями, движущимися грузовиками, размахивая значками. Следуйте за этими грузовиками до погрузочной стойки, вы еще раз посмотрите на культуру безопасности. Наблюдайте за Loadmaster назад в области хранения продукта, вы получите другой.

Я был бы готов поспорить, что такой умный лидер, как вы, сможет понять культуру безопасности на этой операции в утреннее время. Конечно, если бы вы посетили только полевую часть операции, вы бы упустили культуру управления: есть и один из них. Посидите в офисе босса в течение часа, подслушивайте разговоры, оглядывайтесь через плечо, чтобы прочитать, что в письмах, эта фотография не займет много времени.

Приходите посмотреть во вторник утром, вы даже сможете сесть на совещание по производству в 9:00.

Не беспокойтесь о том, чтобы появиться вовремя: никто не делает, в первую очередь босс. Всегда происходит какой-то кризис ... или новая директива от штаб-квартиры, которая будет реализована. Время от времени они на самом деле.

Я не пытаюсь быть саркастичным: просто честно. Честно говоря о культуре: она распространена и она есть. Редко возникает проблема, зная, что такое культура; проблема в том, чтобы изменить культуру на то, чего хочет лидер.

Значение проблемы культуры на самом деле является проблемой перемен: как лидер меняет культуру? От того, что это такое - к тому, что именно хочет лидер? Вот что на самом деле означает «стремление к» части комментария Reason о культуре: культура безопасности - это то, что не очень распространено.

В этом отношении причина была абсолютно правильной.

Скажи мне как?"

Читая это, вы, вероятно, думаете: «Скажи мне то, чего я не знаю». Прежде чем прийти к такому выводу, скажите мне что-то, чего я не знаю: если каждый лидер знает, что культура всегда существует, почему так мало лидеров говорят о том, что «разрушение старой культуры» является первым шагом в процессе «создания новая культура »?

Как лидер, вы не стремитесь к культуре настолько, насколько вы застряли в этой культуре. Если вы когда-нибудь пытались изменить культуру, вы знаете, насколько это сложно. Хороший друг - и великий лидер - недавно описал этот процесс как «вращение королевы Елизаветы Второй - на реке Гудзон».

В большинстве случаев упор на демонтаж существующей культуры не нацелен на безопасность. Это уничтожает всю культуру: бизнес продается, и приходят новые владельцы и начинают все менять.

Начиная с менеджеров.

Они могли меньше заботиться о том, какими были эти «обычные практики»: «Какую часть слова« стоп »ты не понимаешь? Либо вы останавливаете свой грузовик у ворот, выходите и проводите свой значок. Или вы и ваш грузовик больше никогда не зайдете на наш сайт. Понял?"

Возьмите это от кого-то, кто был там, видел это: тот подход, который является немного более жестким, может работать. Но это не для слабонервных.

И для этого требуется энергия. Много энергии.

Что помогает объяснить, почему дорога проходит меньше: у какого лидера есть время и энергия для этого? Какой лидер собирается инвестировать столько энергии в одну маленькую проблему у входа? Это как бить муравьев. Кроме того, виновниками в этом случае являются подрядчики.

На самом деле они клиенты. И клиент всегда прав - даже если он оказывается мертвым.

Это кто, а не как

Ненавижу разочаровывать, но вам придется подождать до публикации следующей книги, чтобы получить полную историю об успешном изменении культуры в таких операциях, как ваша. Но есть предисловие, которое можно найти в разделе «Жив и здоров в конце дня» в главе «Создание культуры, которую вы хотите». На данный момент этого должно хватить ... так как у меня заканчиваются слова и пространство ... и время.

Но я оставлю вам одну заключительную мысль по поводу изменений в культуре, связанных с управлением показателями безопасности. В каждом случае, с которым я лично знаком, где были достигнуты высокие показатели безопасности, культура безопасности радикально менялась. Операции, которые стали великими в безопасности, стали совершенно другими местами для работы.

Я не думаю, что можно значительно улучшить показатели безопасности, не проводя радикальные операции и на культуре. Изменение культуры - это действительно изменение: уровень травматизма просто свидетельствует об изменении.

Наконец, в каждом известном мне случае, когда произошли такие большие изменения в производительности и культуре, был один лидер - с именем, рангом и номером сотрудника - который управлял этим изменением. Я могу вычеркнуть список их имен, но по общему признанию мой размер выборки невелик. Что касается того, что они разделяли, это было так, как будто изменение показателей безопасности и культуры было их личным крестовым походом.

Если у вас есть неподтвержденные доказательства из первых рук, чтобы опровергнуть это наблюдение, во что бы то ни стало отправьте его мне. Может быть, это возможно сделать такого рода изменения системой, процессом или комитетом.

Но я держу пари, что если вы отправите мне что-нибудь, это будет другое имя, чтобы добавить в мой список.

Пол Балмерт
Май 2018