GESTION DES NOUVELLES DE PERFORMANCE DE SÉCURITÉ

Pratique courante

"Houston nous avons un problème"

~ Jack Swigert

Voici un rapport sur une récente tragédie industrielle dans la région de Houston, du type, je suis sûr, que les experts seraient impatients d'offrir leur expertise:

Un chauffeur de camion de soixante ans… a été tué vers 8 h 30 ce matin lorsqu'il est tombé sous les roues de son camion à benne basculante. Selon l'adjoint de l'enquêteur principal du shérif du comté de Liberty, Brad Taylor, il était chauffeur à contrat et tentait de pénétrer dans une barrière de sécurité de la Trinity Materials Company située au 28125 Hwy. 146 Nord afin d'obtenir une charge de sable.

Bien qu'il semble n'y avoir eu aucun témoin oculaire de l'accident, l'adjoint Taylor a déclaré que des sources lui avaient dit qu'il était courant pour les conducteurs entrants d'ouvrir la portière de leur camion et de se tenir sur le marchepied ou à l'extérieur du réservoir d'essence et de «glisser» leur carte d'entrée devant le lecteur de carte car il est difficile d'atteindre le lecteur de carte en étant assis dans leur siège de camion.

Il semble que le conducteur se tenait sur le réservoir latéral de son camion avec le camion toujours en prise et se déplaçait lentement lorsqu'il a été renversé du côté du camion par un poteau à proximité et est tombé sous les roues du camion où il a subi des blessures mortelles..

http://www.12newsnow.com/article/news/local/industrial-accident-claims-beaumont-mans-life/502-537762033

Pour un rapport ne comportant que trois paragraphes, il semble y avoir une quantité presque illimitée de "facteurs causaux" à trancher, à découper en dés et à utiliser pour prouver un point. Par exemple, les experts en matériel citeront une conception médiocre: un conducteur ne devrait pas avoir à sortir aussi loin d'un camion pour s'inscrire à la porte. Les experts en logiciels souligneront que des technologies supérieures peuvent être trouvées sur le marché pour éliminer complètement cette pratique. Pour les gars des règles, un cas classique de «Règle connue mais non appliquée». Par la direction, bien sûr. Les comportementalistes prendront note des incitations financières renforçant les comportements à risque: les camionneurs contractuels sont payés à la charge et non à l'heure. Le problème est peut-être aussi simple que de ne pas reconnaître qu'un camion en mouvement est un danger.

Faites votre choix: définissez le problème comme vous le souhaitez. Pour chaque problème, il se trouve qu'il existe une solution parfaite. N'est-ce pas là le but de l'exercice? Un problème est survenu; étant donné que ce n'était pas bon, assurons-nous que cela ne se reproduise plus. Changer le matériel; les logiciels; les incitations; appliquer les règles; former les gens. Et n'oubliez pas de publier une note avec les «leçons apprises».

Je vois ça tout le temps.

Lorsqu'il s'agit d'identifier les facteurs impliqués dans un incident, ce que je vois rarement cité est le problème que l'enquêteur principal a vu: une «pratique courante». En un mot, c'est la culture. Dans ce cas, la culture de la sécurité. C'est exactement ce que le député Taylor a observé et rapporté.

Quelle est la solution à ce problème?

Pratique courante

S'il y a un bien possible qui peut découler de cette tragédie - ce qui est nécessaire -, félicitez ce bon adjoint du shérif pour avoir orienté le reste d'entre nous dans la bonne direction: c'est un exemple classique de problème culturel.

Le professeur de psychologie James Reason est l'un des experts comportementaux de la culture de la sécurité. Raison mentionnée une fois, «une culture de la sécurité est quelque chose à rechercher, mais jamais atteint. Rien ne pourrait être plus éloigné de la vérité.

À tout le moins, Reason a fourni des preuves tangibles pour nous rappeler que les experts ne sont pas infaillibles.

Quant à savoir pourquoi il avait si tort, c'est immédiatement et intuitivement évident à partir de la définition la plus simple - l'explication, en fait - de la culture. La culture est une «pratique courante».

Peut-être que le Dr Reason a besoin d'une introduction appropriée au député Taylor, qui avait parfaitement compris celui-ci… plus que probablement dans les quinze premières minutes après avoir été à l'intérieur de la porte de l'usine. La culture est simplement ce que font la plupart des gens, la plupart du temps. Dans ce cas, debout sur le marchepied ou sur le réservoir d'essence du camion à benne basculante pour s'inscrire.

Par la définition même du terme, chaque organisation a une culture de la sécurité.

Il y a aussi une culture de production, une culture d'innovation, une culture d'exécution, une culture de changement. Quel que soit l'objectif ou l'intérêt de chacun - la direction le fait toujours - il y a toujours une culture existante. (À moins que ce ne soit le premier jour d'une nouvelle start-up. Mais il ne faudra pas longtemps pour qu'il y en ait une là aussi, et une fois qu'elle existe, c'est comme du béton.)

Quant à ce qu'est une culture, suivez les conseils de Yogi Berra: «Vous pouvez observer beaucoup - rien qu'en regardant.»

Par exemple, dans cette «usine de matériaux», la culture de la sécurité a commencé dès la porte d'entrée. C'est également le cas dans toutes les usines du monde. Regardez les conducteurs qui arrivent, avec leurs portes ouvertes, les camions en mouvement, en balayant des badges. Suivez ces camions jusqu'au support de chargement, vous aurez un autre regard sur la culture de la sécurité. Observez le Loadmaster dans la zone de stockage du produit, vous en aurez un autre.

Je serais prêt à parier qu'un leader intelligent comme vous pourrait comprendre la culture de la sécurité dans cette opération en une matinée. Bien sûr, si vous ne visitiez que la partie terrain de l'opération, vous passeriez à côté de la culture de la direction: il y en a aussi une. Asseyez-vous dans le bureau du patron pendant une heure, écoutez les conversations, regardez par-dessus une épaule pour lire ce qu'il y a dans les e-mails, cela ne prendrait pas longtemps pour obtenir cette image.

Venez observer un mardi matin, vous pourrez même assister à la réunion de production de 9h00.

Ne vous inquiétez pas de vous présenter à l'heure: personne ne le fait, encore moins le patron. Il y a toujours une crise en cours… .ou une nouvelle directive du siège à mettre en œuvre. De temps en temps, ils le sont réellement.

Je n'essaye pas d'être sarcastique: juste honnête. Honnêtement sur la culture: c'est omniprésent, et c'est ce que c'est. Le problème est rarement de savoir quelle est la culture; le problème est de transformer la culture en ce que le leader veut qu'elle soit.

Ce qui signifie qu'un problème de culture est vraiment un problème de changement: comment un leader change-t-il une culture? De ce que c'est - dans exactement ce que le leader veut que ce soit? C'est ce à quoi sert vraiment cette partie du commentaire de Reason sur la culture: une culture de la sécurité est ce qui n'est pas très courant.

Sur ce point, Reason avait tout à fait raison.

Dis-moi comment?"

En lisant ceci, vous vous dites probablement: "Dites-moi quelque chose que je ne sais pas." Avant de sauter à cette conclusion, dites-moi quelque chose que je ne sais pas: si chaque leader sait qu'il y a toujours une culture existante, pourquoi si peu de dirigeants parlent de «briser l'ancienne culture» comme première étape du processus de «création une nouvelle culture »?

En tant que leader, vous ne vous efforcez pas tant pour une culture que vous êtes coincé avec cette culture. Si vous avez déjà essayé de changer la culture, vous savez à quel point c'est difficile. Un bon ami - et un grand leader - a récemment décrit le processus comme «faire tourner le Queen Elizabeth Two - sur la rivière Hudson».

La plupart du temps, le démantèlement d'une culture existante ne vise pas la sécurité. Il supprime toute la culture: l'entreprise est vendue et les nouveaux propriétaires entrent et commencent à tout changer.

A commencer par les managers.

Ils se moquent moins de ce qu'étaient ces «pratiques courantes»: «Quelle partie du mot stop ne comprenez-vous pas? Soit vous arrêtez votre camion à la porte, sortez et glissez votre badge. Ou vous et votre camion n'entrerez plus jamais sur notre site. Je l'ai?"

Prenez-le de quelqu'un qui a été là-bas, vu cela: cette approche, qui est plus qu'un peu sévère, peut fonctionner. Mais ce n'est pas pour les âmes sensibles.

Et cela demande de l'énergie. Beaucoup d'énergie.

Ce qui explique pourquoi c'est la route la moins fréquentée: quel leader a le temps et l'énergie pour cela? Quel genre de leader va investir autant d'énergie dans un petit problème à la porte d'entrée? C'est comme marteler les fourmis. En outre, les auteurs dans ce cas sont des entrepreneurs.

En fait, ce sont des clients. Et le client a toujours raison, même s'il finit par avoir raison.

C'est qui - pas comment

Je déteste décevoir, mais vous devrez attendre la publication du prochain livre pour avoir toute l'histoire du changement de culture réussi dans des opérations comme la vôtre. Mais il y a une préface à trouver dans Alive And Well At The End Of The Day dans le chapitre «Créer la culture que vous voulez». Pour l'instant, cela devra suffire ... car je suis à court de mots et d'espace ... et de temps.

Mais je vous laisse avec une dernière réflexion sur la question du changement de culture en ce qui concerne la gestion des performances en matière de sécurité. Dans tous les cas que je connais personnellement où de grandes performances de sécurité ont été obtenues, la culture de sécurité a été radicalement modifiée. Les opérations devenues excellentes en matière de sécurité sont devenues des lieux de travail entièrement différents.

Je ne pense pas qu'il soit possible d'améliorer considérablement les performances en matière de sécurité sans faire également une intervention chirurgicale radicale sur la culture. Le changement de culture est vraiment le changement: les taux de blessures témoignent simplement du changement.

Enfin, dans tous les cas que je connais, où il y a eu un si grand changement de performance et de culture, il y avait un seul leader - avec un nom, un grade et un numéro d'employé - à l'origine de ce changement. Je peux dresser une liste de leurs noms, mais il est vrai que la taille de mon échantillon est petite. Quant à ce qu'ils partageaient en commun, c'était comme si le changement de performance et de culture en matière de sécurité était leur croisade personnelle.

Si vous avez une preuve anecdotique de première main pour réfuter cette observation, envoyez-la moi par tous les moyens. Peut-être est-il possible de faire ce genre de changement par un système, un processus ou un comité.

Mais, je parie que si vous m'envoyez quelque chose, ce sera un autre nom à ajouter à ma liste.

Paul Balmert
Mai 2018

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