GERENCIANDO NOTÍCIAS DE DESEMPENHO DE SEGURANÇA

Prática comum

"Houston, nós temos um problema"

~ Jack Swigert

Aqui está um relatório de uma recente tragédia industrial na área de Houston, do tipo que tenho certeza de que os especialistas estariam ansiosos para oferecer seus conhecimentos:

Um motorista de caminhão de sessenta anos de idade ... foi morto por volta das 8h30 da manhã de hoje, quando caiu sob as rodas do caminhão de lixo. De acordo com Brad Taylor, investigador principal do xerife do condado de Liberty, ele era um motorista contratado e tentava entrar em um portão de segurança na Trinity Materials Company, localizada na 28125 Hwy. 146 Norte, a fim de obter uma carga de areia.

Embora pareça não ter havido testemunhas oculares do acidente, o deputado Taylor disse que fontes disseram a ele que é prática comum para os motoristas que chegam abrir a porta do caminhão e pisar no estribo ou fora do tanque de gasolina e cartão de entrada após o leitor de cartão, pois é difícil alcançá-lo enquanto está sentado em seus assentos de caminhão.

Parece que o motorista estava parado no tanque lateral do caminhão com o caminhão ainda em marcha e se movendo lentamente quando foi derrubado do lado do caminhão por um poste próximo e caiu sob as rodas do caminhão, onde sofreu ferimentos fatais..

http://www.12newsnow.com/article/news/local/industrial-accident-claims-beaumont-mans-life/502-537762033

Para um relatório de apenas três parágrafos, parece haver um suprimento quase ilimitado de "fatores causais" a serem fatiados, cortados em cubos e usados para provar um argumento. Por exemplo, especialistas em hardware citarão um design deficiente: um motorista não deve ter que chegar tão longe de um caminhão para entrar no portão. Os especialistas em software apontam que uma tecnologia superior pode ser encontrada no mercado para eliminar completamente essa prática. Para o pessoal das regras, um caso clássico de "Regra conhecida, mas não aplicada". Pela gerência, é claro. Os comportamentalistas tomarão nota dos incentivos financeiros que reforçam o comportamento de risco: os motoristas de caminhão contratados são pagos pela carga, e não por uma hora. Talvez o problema todo seja tão simples quanto a falha em reconhecer que um caminhão em movimento é um perigo.

Escolha: defina o problema da maneira que escolher. Para cada problema, existe uma solução perfeita. Não é esse o objetivo do exercício? Algo deu errado; Como não foi bom, vamos nos certificar de que isso não aconteça novamente. Mude o hardware; o software; os incentivos; fazer cumprir as regras; treinar as pessoas. E não se esqueça de colocar uma nota com as "lições aprendidas".

Eu vejo isso o tempo todo.

Quando se trata de identificar os fatores envolvidos em um incidente, o que raramente vejo citado é o problema que o investigador principal viu: uma "prática comum". Em uma palavra, isso é cultura. Nesse caso, a cultura de segurança. O que é exatamente o que o deputado Taylor observou e relatou.

Qual é a solução para esse problema?

Prática comum

Se existe algum bem possível que possa advir dessa tragédia - o que precisa ser - dê crédito a esse bom xerife por apontar o resto de nós na direção certa: este é um exemplo clássico de um problema de cultura.

O professor de psicologia James Reason é um dos especialistas em comportamento na cultura de segurança. Razão uma vez observada: "uma cultura de segurança é algo a ser buscado, mas nunca alcançado". Nada poderia estar mais longe da verdade.

Se nada mais, Reason forneceu evidências concretas para nos lembrar que os especialistas não são infalíveis.

Quanto ao motivo pelo qual ele estava tão errado, é imediata e intuitivamente óbvio a partir da definição mais simples - explicação, realmente - da cultura. Cultura é "prática comum".

Talvez o Dr. Reason precise de uma introdução adequada ao Deputado Taylor, que descobriu tudo perfeitamente ... mais do que provavelmente nos primeiros quinze minutos depois de estar dentro do portão da fábrica. Cultura é simplesmente o que a maioria das pessoas faz, na maioria das vezes. Nesse caso, de pé no estribo ou no tanque de gasolina do caminhão para despejar.

Pela própria definição do termo, toda organização tem uma cultura de segurança.

Há também uma cultura de produção, uma cultura de inovação, uma cultura de execução, uma cultura de mudança. Para qualquer objetivo ou interesse comercial que alguém tenha - a gerência sempre o faz - sempre existe uma cultura existente. (A menos que seja o primeiro dia de um novo empreendimento inicial. Mas não demorará muito para que exista um também, e uma vez que exista, é como concreto.)

Quanto a qualquer cultura, siga o conselho de Yogi Berra: "Você pode observar muito - apenas assistindo".

Por exemplo, nesta "fábrica de materiais", a cultura de segurança começou bem no portão da frente. Também acontece em todas as fábricas do mundo. Assista os motoristas que chegam, com as portas abertas, caminhões em movimento, passando crachás. Siga os caminhões até o rack de carregamento e você terá uma outra visão da cultura de segurança. Observe o Loadmaster de volta à área de armazenamento do produto, você receberá outro.

Eu gostaria de apostar que um líder inteligente como você poderia descobrir a cultura de segurança nesta operação em uma manhã. Obviamente, se você apenas visitasse a parte de campo da operação, estaria perdendo a cultura da gerência: também há uma. Sente-se no escritório do chefe por uma hora, escute as conversas, olhe por cima do ombro para ler o que está nos e-mails, não demoraria muito para tirar essa foto.

Venha assistir em uma manhã de terça-feira, você poderá sentar-se na reunião de produção das 9h.

Não se preocupe em chegar na hora certa: ninguém aparece, muito menos o chefe. Sempre há alguma crise acontecendo ... ou uma nova diretiva da HQ a ser implementada. De vez em quando, eles realmente são.

Não estou tentando ser sarcástico: apenas honesto. Honesto sobre a cultura: é difundido e é o que é. Raramente o problema é saber qual é a cultura; o problema está mudando a cultura para o que o líder quer que seja.

Significar que um problema de cultura é realmente um problema de mudança: como um líder muda uma cultura? Do que é - exatamente o que o líder quer que seja? É para isso que realmente se refere "parte" do comentário de Reason sobre cultura: uma cultura de segurança é o que não é muito comum.

Nesse ponto, Reason estava absolutamente correto.

Diga-me como?"

Ao ler isso, você provavelmente está pensando: "Diga-me uma coisa que não sei". Antes de chegar a essa conclusão, diga-me algo que não sei: se todo líder sabe que sempre existe uma cultura existente, por que tão poucos líderes falam sobre “quebrar a velha cultura” como o primeiro passo no processo de “criar uma nova cultura ”?

Como líder, você não se esforça tanto por uma cultura quanto está preso a ela. Se você já tentou mudar a cultura, sabe como isso é difícil. Um bom amigo - e um grande líder - descreveu recentemente o processo como "virar a rainha Elizabeth 2 - no rio Hudson".

Na maioria das vezes, o foco do desmantelamento de uma cultura existente não é voltado para a segurança. Está eliminando toda a cultura: o negócio é vendido e os novos proprietários entram e começam a mudar tudo.

Começando com os gerentes.

Eles poderiam se importar menos com o que essas “práticas comuns” costumavam ser: “Que parte da palavra para você não entende? Ou você para o seu caminhão no portão, desce e passa seu crachá. Ou você e seu caminhão nunca mais entrarão em nosso site. Entendi?"

Veja quem já esteve lá e viu que: essa abordagem, que é mais do que um pouco pesada, pode funcionar. Mas não é para os fracos de coração.

E fazê-lo requer energia. Muita energia.

O que ajuda a explicar por que é o caminho menos percorrido: que líder tem tempo e energia para isso? Que tipo de líder investirá tanta energia em um pequeno problema no portão de entrada? É como martelar formigas. Além disso, os autores neste caso são contratados.

Na verdade eles são clientes. E o cliente está sempre certo - mesmo que acabe morto.

É Quem - Não Como

Odeio desapontar, mas você terá que esperar até a publicação do próximo livro para obter a história completa sobre mudanças culturais bem-sucedidas em operações como a sua. Mas há um prefácio a ser encontrado em Viva e bem no final do dia, no capítulo “Criando a cultura que você deseja”. Por enquanto, isso terá que ser suficiente ... pois estou ficando sem palavras e espaço ... e tempo.

Mas vou deixar você com um pensamento final sobre a questão da mudança de cultura no que se refere ao gerenciamento do desempenho de segurança. Em todos os casos com os quais eu estou pessoalmente familiarizado com o excelente desempenho em segurança, a cultura de segurança foi radicalmente alterada. Operações que se tornaram ótimas em segurança tornaram-se lugares totalmente diferentes para se trabalhar.

Não acho que seja possível melhorar drasticamente o desempenho em segurança sem fazer uma cirurgia radical na cultura também. A mudança de cultura é realmente a mudança: as taxas de lesões simplesmente atestam a mudança.

Finalmente, em todos os casos que conheço, onde houve uma mudança tão grande no desempenho e na cultura, havia um único líder - com um nome, posto e número de funcionário - conduzindo essa mudança. Posso recitar uma lista de seus nomes, mas reconhecidamente meu tamanho de amostra é pequeno. Quanto ao que eles compartilhavam em comum, era como se a mudança no desempenho e na cultura de segurança fosse sua cruzada pessoal.

Se você tem uma evidência anedótica em primeira mão para refutar essa observação, envie-a de qualquer maneira. Talvez seja possível fazer esse tipo de mudança por um sistema, processo ou comitê.

Mas aposto que se você me enviar alguma coisa, será outro nome para adicionar à minha lista.

Paul Balmert
Maio 2018

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