Другой близкий звонок

Представьте, если хотите, шесть спортивных репортеров, сидящих за полукруглым столом в телевизионной студии, в прямом эфире перед камерой. Пришло время шоу. Внезапно и без предупреждения стена большого экрана телевизора рушится, падая на одну из них. У сидящего в опасности репортера остались только синяки. 

Счастливчик. Не верьте мне на слово: посмотрите видео сами. Все это было снято на камеру:  

Официально травма легкая. Это легко могло быть потерянным случаем рабочего дня, произошедшим во всех местах в отделе новостей телестудии. Представьте себе, что. Вы шокированы, что такое могло случиться? И случиться прямо посреди телешоу в прямом эфире?

Если честно, я нет. Достигнув моего возраста и положения в жизни, вы увидите практически все, чтобы увидеть. Хотя я буду первым, кто признает, что благодаря большому количеству видеокамер гораздо меньше остается воображению, а гораздо больше попадает на камеру. 

Тем не менее, то, что что-то с такими серьезными потенциальными последствиями, как это произошло в помещении, которое было примерно равноценно конференц-залу или тренировочной комнате, должно заставить вас задуматься. У вас ведь есть большие телевизионные мониторы, висящие на стенах или подвешенные к потолку, не так ли? Может быть, что-то еще, например, витрины на стенах и передвижные белые доски по периметру? Вы же не думаете, что что-то вроде этого может рухнуть и кого-нибудь ударить?

Теперь, когда вы думаете об этом, вы думаете, что это возможно. Как вы думаете, кто-нибудь из тех, кто работал в этой студии, думал об этих возможностях? Теперь очевидно, что они должны были это сделать. Но вот как все это работает в реальной жизни: мы учимся на собственном опыте. Основываясь на этом опыте обучения, можем ли мы раз и навсегда развеять представление о том, что некоторые места являются безопасными?

В следующий раз, прежде чем сесть в свой любимый стул в одном из этих пространств, вы можете подумать о проведении анализа рисков, связанных с работой. Это может просто уберечь вас от опасности.

Просто мысль.

Но подождите: это еще не все!

Вещи, которые могут навредить нам, можно найти повсюду. Эта простая истина указывает на безрассудство использования того, что я люблю называть статическим подходом к распознаванию опасности: предполагать, что опасности обнаруживаются в рамках узко определенного набора, ограниченного конкретными задачами, которые кто-то считает опасными. Признание опасностей требуется постоянно: наша подверженность опасностям динамически создается всем, что мы делаем и куда бы мы ни пошли. 

Иное мышление навлекает на нас неожиданный вред. 

Нет, мы не можем разумно ожидать, что будем проверять, насколько хорошо видеоэкран прикреплен к стене за нашим стулом в каждом конференц-зале, в котором мы сидим. (Хотя, в следующий раз, когда сяду перед одним, проверю; в этих вопросах я не считаю себя счастливчиком.) С другой стороны, если монитор опирается на подвижную подставку и есть работа ведется с другой стороны стенда, да, мы определенно должны внимательно следить за возможностью того, что кто-то может опрокинуть стенд.

Эти принципы и практики отмечены, и эта история - это гораздо больше, чем просто тревожный сигнал о распознавании опасности. 

Предположим, что набор упал и не попал в кого-нибудь? Была ли причина того промаха чем-то иным, чем фактическое попадание, снятое на камеру? Конечно, нет. 

Предположим, что после окончания спектакля набор потерпел неудачу, и команда уехала домой на день. Все это ни к чему не привело. Ладно, может быть, ничего: это могло быть классифицировано как промах, близкое попадание, близкий вызов, инцидент или то, что в некоторых местах называется «удачным уловом». Несмотря на то, что он не попал ни в кого. 

Называйте это как хотите, что-то случилось, и это нехорошо. То есть, если только «Этого никогда не было». Думаете, такое могло случиться?

Это только в отдел новостей: такое случается. 

Не то чтобы босс знал, что это так, в чем же смысл, не так ли? Вместо отчета будет заявка на замену набора подписи начальника. Если вы когда-нибудь обнаружите, что ваша подпись необходима в подобных обстоятельствах, лучше задавать вопросы, чем предоставлять свою подпись Джона Хэнкока. 

Но ты это знаешь.

Что касается того, что называть незапланированными и нежелательными событиями, подобными этим, верный словарь Вебстера пятидесятилетней давности, лежащий в книжном шкафу в пределах легкой досягаемости от моего стола, предполагает «несчастный случай». 

Да, я все знаю об этом слове. Я был в комнате, когда эксперты заявили: «Несчастных случаев не существует!» диатриба, буквально кричащая на идиотов вроде меня. «Что с вами, люди?» 

Не раз мне хотелось объяснить: учитывая тот факт, что то, что произошло, было как незапланированным, так и нежелательным, это действительно соответствует определению этого слова, которое вы считаете столь нежелательным.

Но какой смысл спорить с тем, кто уже принял решение? Лучше сосредоточить усилия там, где они действительно могут иметь значение: на том, кто разумен и готов рассматривать эти вопросы логически. Кто-то, как ты. В интересах отправить всех домой живыми и здоровыми в конце концов, позвольте мне сделать именно это. 

Перво-наперво: хватит баловаться над словами. Что-то случилось, и это было нехорошо. Назовите это событием, потому что так оно и было. 

Вы знаете, что событие произошло. Вы знаете, что это произошло из-за чего-то. То есть, если только это не было стихийным бедствием; но это немного и далеко друг от друга. Вы знаете, что вам нужно что-то сделать, чтобы это не повторилось.

Вы знаете, нужно ли понимать, почему это произошло?

Конечно, знаешь.

Причина, следствие и решение

Это все так просто. Нет никаких преимуществ в усложнении вещей, чем они есть сейчас. Событие - это эффект. Это было каким-то образом вызвано. Если вы не хотите, чтобы событие повторилось, требуется решение. В большинстве случаев для решения проблемы необходимо понимание причины.

Это так просто. К сожалению, простое и легкое - это не одно и то же. Если бы они это сделали, управлять событиями было бы легко. На практике управление событиями оказывается чрезвычайно сложной задачей по трем причинам, которые, к счастью, легко понять такому лидеру, как вы. 

Во-первых, вы действительно должны знать, что что-то произошло. Забавная вещь о происходящих незапланированных и нежелательных событиях: большинство людей не склонны рассказывать о себе. Если бы все работали в телестудии и камеры были постоянно включены, это не было бы проблемой. Вы бы просто прокатили видео. Но большинство из нас не зарабатывают себе на жизнь на камеру.

Отсюда первая из ваших проблем: если вы не знаете, что произошло, как вы собираетесь исправить то, что произошло?

Предположим, вы все знаете. Представьте, если хотите, каждый из этих близких вызовов, близких, близких попаданий и хороших уловов - теперь известных как события - с должным вниманием и подробным отчетом. Сколько их было бы? Вы должны мне сказать.  

Если у вас нет самого туманного, это вам кое-что говорит.

Итак, вторая проблема: если бы вы знали все, что пошло не так, честно говоря, у вас было бы больше работы. Возможно, еще много работы.

В те дни, когда я был корпоративным чемпионом по анализу первопричин в глобальном подразделении, у меня был разговор именно по этому поводу. Произошло с линейным лидером, и получился не совсем дружеский разговор. «Итак, Пол, вы говорите мне, что я должен провести расследование первопричин каждого происшествия, которое случается в моей зоне ответственности?» 

"Нет, сэр. Вам нужно только исследовать те, которые вам больше не нужны. Не нужно тратить свое драгоценное время на то, чтобы повторять события, которые вы умеете повторять ».

Достаточно сказать, что вождь не ушел счастливым. Вы можете начать понимать, почему некоторые лидеры могут пойти по пути наименьшего сопротивления и просто подписать заявку.  

Третья проблема: придумать решение, которое действительно решает проблему. Решение с оперативной точки зрения определяется как «наличие приличных шансов предотвратить повторение события». Как вы хорошо знаете, все исправить легко; фиксация людей - нет.

«Обмен извлеченными уроками» редко что-то исправляет. 

Об этих событиях: что теперь?

Я знаю: все это до боли очевидно. Вы знаете, что вам лучше слышать о незапланированных и нежелательных событиях, которые происходят в вашей работе. Вы знаете, что вам нужно понять, что пошло не так, когда это произошло. Вы знаете, что требуется решение, или вы снова столкнетесь с тем же событием.

Я знаю ваш следующий вопрос: как мне начать решать эту сложную задачу?

Мой лучший совет: решайте сами, хотите ли вы вообще начать. Призовите то, что я называю принципом честного диалога - когда речь идет о безопасности, лидеры и последователи обязаны быть честными друг перед другом - и ведите честный диалог с самим собой. Что на самом деле происходит? В чем обратная сторона продолжения «обычного бизнеса»? В чем преимущество серьезного отношения к каждому нежелательному и незапланированному событию?

Первый, кого вам нужно убедить в этом вопросе, - это вы сами. Как только вы убедитесь, путь вперед станет ясен. Тогда нужно просто начать идти по этому пути.

Последний совет: неважно, как вы называете эти события.

Пол Балмерт
Март 2021 г.