Imagine, se quiser, seis repórteres esportivos sentados em volta da mesa semicircular de um estúdio de televisão, ao vivo, diante das câmeras. É hora do show. De repente, e sem aviso, uma parede de TVs de tela grande desaba, caindo sobre um deles. O repórter sentado em perigo sofreu apenas hematomas.
Cara sortudo. Não acredite apenas na minha palavra: veja o vídeo você mesmo. Tudo isso foi capturado pela câmera:
Oficialmente, um ferimento leve. Poderia facilmente ter sido um caso de dia de trabalho perdido, ocorrendo, entre todos os lugares, na redação de um estúdio de TV. Imagine isso. Você está chocado que algo assim possa acontecer? E acontecer bem no meio de um programa de TV ao vivo?
Se estamos sendo honestos aqui, não sou. Chegue à minha idade e posição na vida, você terá visto quase tudo para ver. Embora eu seja o primeiro a admitir, graças à presença uber das câmeras de vídeo, muito menos é deixado para a imaginação e muito mais é pego na câmera.
Ainda assim, o fato de que algo com consequências potenciais tão sérias quanto isso aconteceu no que era quase o equivalente a uma conferência ou sala de treinamento em seu local deve fazer você parar para refletir. Você tem monitores de TV de tela grande pendurados nas paredes ou suspensos no teto, não é? Talvez outras coisas como vitrines montadas nas paredes e quadros brancos móveis espalhados pelo perímetro? Você não acha que algo como um desses pode desabar e atingir alguém?
Agora que você pensa sobre isso, você está certo de que isso é possível. Você acha que alguém que trabalha naquele estúdio pensou nessas possibilidades? Agora é óbvio que eles deveriam ter feito isso. Mas é assim que essas coisas funcionam na vida real: aprendemos com a experiência. Com base nesta experiência de aprendizagem, podemos de uma vez por todas abandonar a noção de que alguns lugares são espaços seguros?
Da próxima vez, antes de se sentar em sua cadeira favorita em um desses espaços, você pode considerar fazer uma Análise de Risco do Trabalho. Isso pode apenas mantê-lo fora de perigo.
Apenas um pensamento.
Mas espere: tem mais!
Coisas que podem nos ferir são encontradas em todos os lugares. Essa verdade simples aponta a loucura em adotar o que gosto de chamar de abordagem estática para o reconhecimento de perigos: presumir que os perigos são encontrados dentro de um conjunto estreitamente definido e limitado a tarefas específicas que alguém considerou perigosas. O reconhecimento de perigos é exigido constantemente: nossa exposição a perigos é criada dinamicamente por tudo que fazemos e onde quer que vamos.
Pensar de outra forma nos prepara para um dano inesperado.
Não, não podemos razoavelmente esperar que verifiquemos quão bem uma tela de vídeo é fixada na parede atrás de nossa cadeira em cada sala de conferência em que sentamos. (Embora, da próxima vez que me sentar na frente de um, eu verifique; nessas questões, não me considero um cara de sorte.) Por outro lado, se o monitor for apoiado por um suporte móvel e houver trabalho que está sendo feito do outro lado do estande, sim, certamente deveríamos ficar atentos à possibilidade de alguém derrubar o estande.
Esses princípios e práticas observados, há muito mais nesta história do que apenas um alerta sobre o reconhecimento de perigo.
Suponha que o set tenha caído e não acertado ninguém? A causa desse erro teria sido diferente do verdadeiro golpe capturado pela câmera? Claro que não.
Suponha que o set tenha falhado depois que o show terminou, com a equipe voltando para casa durante o dia. A coisa toda teria levado a nada. OK, talvez não seja nada: pode ter sido classificado como um quase acidente, quase acerto, perigo, incidente ou o que é chamado em alguns lugares de "boa pegada". Mesmo que não acertasse ninguém.
Chame pelo nome que quiser, algo aconteceu e não foi bom. Isto é, a menos que “Isso nunca aconteceu”. Acha que isso poderia acontecer?
Isso acaba na redação: acontece.
Não que o patrão soubesse que sim, qual é o ponto, não é? Em vez de um relatório, haveria uma requisição para um conjunto de reposição para a assinatura do chefe. Se você achar que sua assinatura é exigida em circunstâncias como essas, é melhor fazer perguntas do que fornecer seu John Hancock.
Mas você sabe disso.
Quanto ao que chamar de eventos não planejados e indesejados como esses, o fiel Dicionário Webster de cinco décadas, sentado na estante ao alcance de minha mesa, sugeriria "acidente".
Sim, eu sei tudo sobre essa palavra. Eu estive na sala quando os especialistas reclamaram "Acidentes não existem!" diatribe, literalmente gritando com idiotas como eu. "O que há de errado com vocês?"
Em mais de uma ocasião, fui tentado a explicar: dado o fato de que o que aconteceu foi não planejado e indesejado, ele atende à definição dessa palavra que você considera tão questionável.
Mas de que adianta discutir com alguém que está decidido? Melhor concentrar o esforço onde ele pode realmente fazer a diferença: alguém que seja razoável e esteja disposto a considerar essas questões logicamente. Alguém como você. No interesse de mandar todos para casa com vida e bem no final do dia, deixe-me fazer exatamente isso.
As primeiras coisas primeiro: pare de brincar com as palavras. Algo aconteceu e não foi bom. Chame de evento, porque foi isso que aconteceu.
Você sabe que o evento aconteceu. Você sabe que algo fez com que isso acontecesse. Isto é, a menos que tenha sido um Ato de Deus; mas esses são poucos e distantes entre si. Você sabe que precisa fazer algo para evitar que aconteça novamente.
Você sabe se precisa entender por que isso aconteceu?
Com certeza.
Causa, efeito e solução
Isso tudo é tão simples. Nenhuma vantagem em tornar as coisas mais complicadas do que já são. Um evento é um efeito. Foi causado de alguma forma. Caso não queira que o evento volte a acontecer, é necessária uma solução. Na maioria dos casos, a compreensão da causa é necessária para uma solução.
É simples assim. Infelizmente, simples e fácil não significam a mesma coisa. Se o fizessem, gerenciar eventos seria fácil. Na prática, gerenciar eventos se mostra extremamente difícil por três motivos que, felizmente, são fáceis de entender para um líder como você.
Em primeiro lugar, você realmente precisa saber que algo aconteceu. Coisa engraçada sobre eventos não planejados e indesejados que acontecem: a maioria das pessoas não tem inclinação para contar a si mesmas. Se todos trabalhassem em um estúdio de TV e as câmeras estivessem sempre ligadas, isso não seria um problema. Você apenas rodaria o vídeo. Mas a maioria de nós não trabalha para viver diante das câmeras.
Daí o primeiro de seus problemas: se você não sabe o que aconteceu, como vai consertar o que aconteceu?
Suponha que você soubesse de tudo. Imagine, se quiser, cada um desses riscos, quase acertos, quase acertos e boas capturas - agora conhecidos como eventos - devidamente relatados. Quantos deles haveria? Você vai ter que me dizer.
Se você não tiver a menor ideia, isso está lhe dizendo algo.
Portanto, o segundo problema: se você soubesse tudo que deu errado, é justo dizer que teria mais trabalho a fazer. Talvez muito mais trabalho.
Na época em que eu era o campeão corporativo de análise de causa raiz, para uma empresa global, tive uma conversa sobre esse ponto. Aconteceu com um líder de linha e não foi exatamente uma conversa amigável. “Então, Paul, você está me dizendo que eu tenho que fazer uma investigação da causa raiz para cada quase acidente que acontece na minha área de responsabilidade?”
"Não senhor. Você só precisa investigar aqueles que você não quer que aconteçam novamente. Não há necessidade de perder seu valioso tempo procurando eventos que você gostaria de repetir. ”
Basta dizer que aquele líder não foi embora feliz. Você pode começar a ver por que alguns líderes podem seguir o caminho de menor resistência e apenas assinar a requisição.
O terceiro problema: encontrar uma solução que realmente resolva o problema. A resolução é definida operacionalmente como "ter uma chance decente de evitar que o evento aconteça novamente." Como você bem sabe, consertar as coisas é fácil; consertar as pessoas não é.
“Compartilhar as lições aprendidas” raramente corrige alguma coisa.
Sobre esses eventos: e agora?
Eu sei: tudo isso é dolorosamente óbvio. Você sabe que é melhor ouvir sobre os eventos não planejados e indesejáveis que acontecem em sua operação. Você sabe que precisa entender o que deu errado naquele momento. Você sabe que uma solução é necessária ou acabará enfrentando o mesmo evento novamente.
Eu sei sua próxima pergunta: Como faço para começar a resolver esse difícil desafio?
Meu melhor conselho é este: decida por si mesmo se quer mesmo começar. Invoque o que eu chamo de Princípio do Diálogo Honesto - quando se trata de segurança, líderes e seguidores devem isso uns aos outros para ser honesto - e tenha um Diálogo Honesto com você mesmo. O que realmente está acontecendo? Qual é a desvantagem de continuar com o “business as usual”? Qual é a vantagem de levar a sério todos os eventos indesejados e não planejados?
A primeira pessoa que você precisa convencer nesse assunto é você mesmo. Depois que você se convencer, o caminho a seguir ficará claro. Então é simplesmente uma questão de começar por esse caminho.
Um conselho final: não importa como você chame esses eventos.
Paul Balmert
Março de 2021