Факторинг в человеке

Ранее в этом месяце, когда я в последний раз заходил в нью-йоркский аэропорт Ла Гуардия, глядя на все эти здания и многолюдные улицы внизу, я не мог не думать: если бы не взлетно-посадочная полоса, где, черт возьми, вы могли бы посадить коммерческий самолет в Нью-Йорке? Йорк Сити?

US Airways 1549. Ака Салли.

15 января 2009 года у капитана Чесли Салленбергера не было выбора, кроме как придумать ответ на этот вопрос. На взлете из LaGuardia, Airbus 320, который он пилотировал, полетел в стаю гусей, что привело к немедленной и полной потере мощности. Скользя на 3000 футов, он должен был сначала определить, где приземлиться, а затем выяснить, как успешно приземлиться там. 

Такое задание может занять целую неделю группу экспертов в конференц-зале. У капитана Салленбергера, сидящего в кабине скользящего коммерческого самолета, было 208 секунд, чтобы принять решение и выполнить, и 155 жизней зависли на волоске.

Что он успешно выполнил; это было «чудо на Гудзоне».

Это не преувеличение. Комбинация того, что в промышленности известно как приземление мертвой палки и канава, была не чем иным, как чудом. Но если бы не столь удивительный экстренный ответ добропорядочных жителей нью-йоркского мегаполиса - через двадцать четыре минуты! - эта успешная посадка не имела бы значения. Прошло совсем немного времени, прежде чем Аэробус сел на дно Гудзона, покрытое ледяной холодной водой. 

Несколько лет назад я встретил одного из пассажиров этого рейса, который работал на хорошего клиента. Я должен был спросить: «Вы были напуганы?»

«Нет. Не было времени Все произошло так быстро.

208 секунд это так быстро.

Салли: фильм

Каким бы удивительным ни было чудо на Гудзоне, трудно представить, что оно делает большую часть фильма. Для новичков это слишком коротко. Более того, все знают, как заканчивается история. Что за драма в этом? 

Я смотрел фильм, висящий на краю моего сиденья. Я смотрел это снова прошлой ночью, все еще висящий на краю моего места. Если вы этого не видели, вам нужно. Не похоже, что я отдал конец. Воссоздание события проясняет, что это было за чудо, но кино нужно больше, чем просто визуальные эффекты, чтобы сделать его неотразимым. В Салли директор понял, что полет - это не история, а расследование.

Это был гениальный удар; кредит Клинт Иствуд за это.

Если бы я не знал по-другому, я бы сильно подозревал, что мистер Иствуд вырос, как и я: работал в операциях, втягивался в более чем несколько из этих перестрелок после событий. В противном случае известный как Расследование первопричины. Сама мысль о них все еще вызывает холодный холод по моему позвоночнику.

Я не использую этот термин перестрелка слегка. В свое время у нас был президент Отдела, который начинал свою жизнь в качестве кандидата наук и работал в отделе исследований и разработок. если бы когда-либо существовал лидер, который хотел бы, чтобы хорошая наука практиковалась, когда что-то пошло не так, вы наверняка бы подумали, что это будет кто-то в этом роде.

Неправильно! 

После инцидента все, что он хотел бы знать, было: «Кого бы вы застрелили?» Дайте ему имя, и он уйдет счастливым. 

Если вы видели что-то подобное сами, не говорите об этом из-за недостатка интеллекта или образования. Или что-то не так в воде, где он вырос: парень был из того же маленького города, что и я. Некоторые люди такие, а некоторые сидят на руководящих должностях. 

Это не делает их авторитетом в такой теме, как человеческая деятельность.

Искусство подражает жизни

В коммерческой авиации задача выяснить, что пошло не так, ложится на Национальный совет по безопасности на транспорте; они делают это для жизни. В фильме режиссер сделал их противником: задавал все эти неловкие вопросы, симуляцию полета, которая показала, что самолет не нужно бросать в Гудзоне, и предположил, что данные о полете указывают на то, что один из этих двух двигателей работает нормально. , 

Другими словами, капитан Салленбергер мог ошибаться, летая в этих птиц, но не решался посадить этот самолет на реку Гудзон? Вот что значит «ошибка пилота».

Драматическое напряжение: материал хорошего театра. 

Фильм заставил вас думать, что NTSB принял решение, следователи намерены доказать свою правоту, оставив капитана повесить для сушки. Или доказать, что они не правы - в комнате для слушаний, которая выглядела как пол Сената США, а следственная комиссия сидела высоко над ними, как судьи Верховного суда. Все, чего не хватало, так это их одежды.

Мощные вещи. Я уверен, что реальная версия расследования не выглядела так. Скорее всего, все это происходило в конференц-зале, где один из этих столов из искусственного красного дерева был выложен ноутбуками, полупустыми кофейными кружками, желтыми блокнотами и сотовым телефоном, разбросанным здесь и там. Несколько пустых стульев, потому что некоторые члены принимали телефонные звонки по коридору. Вы получите картину: именно так выглядит реальное расследование.

Какое напряжение в этом.

Если вы были там, сделали это, вы знаете ответ: он огромный! Репутация, карьера, даже занятость могут висеть на волоске. 

Вот где в Салли Иствуд ударил по нервам!

Можем ли мы стать серьезными сейчас?

Кульминация в фильме начинается, когда Салли сталкивается с Правлением, которое, похоже, решило, что посадка на Гудзоне было явным случаем ошибки пилота, и спрашивает: «Можем ли мы стать серьезными сейчас?» Если вы изучаете процесс расследования - не говоря уже об управлении рисками и рисками - в комментарии Салли есть много чего размышлять. 

Например, проблема началась с самолета, поражающего птиц. Большие птицы. Это известная опасность в отрасли? Конечно, это является. Разработаны ли двигатели для коммерческих самолетов, чтобы глотать стадо канадских гусей и продолжать тикать? Нет. Самолеты все еще взлетают? 

Известная опасность. Приемлемый риск. Предотвратимая авария?

Я уверен, что вы это знаете, но, вернувшись в свой магазин, вы постоянно сталкиваетесь с такими вопросами. Они просто включают в себя вещи - на самом деле, опасности - кроме самолетов и птиц. Иными словами, в каждой человеческой деятельности есть риск, который нельзя свести к нулю. 

Что тогда является «приемлемым риском»?

Тогда есть вопрос производительности человека. Ошибка пилота - еще один термин для человеческой ошибки. Там нет ничего нового: человеческое поведение лежит в основе большинства проблем. Это или Божий поступок, или поступок от нас, людей.  

Рано или поздно почти каждое расследование будет в конечном итоге сталкиваться с поведением человека в той или иной форме и судить об этом поведении: приемлемо или неприемлемо? 

В Салли это - не посадка - было моментом высокой драмы. И момент, когда Салли спрашивает Правление: «Можем ли мы стать серьезными сейчас?» Это такая прекрасная линия.

NTSB провел все свои симуляции, не позволяя летному экипажу обрабатывать информацию, оценивать выбор и решать, как выполнить то, к чему еще никогда не обучался ни один пилот. «Вы вытащили все человечество из кабины. Вы ищете человеческую ошибку, а затем сделайте ее человеческой », - говорит Салли.

Дайте хорошему капитану тридцать пять секунд, чтобы оценить ситуацию, собрать данные в кабине, взвесить альтернативы и принять решение - тридцать пять секунд, чтобы сделать все это! - каждая искусственная посадка на Terra Firma провалилась катастрофически.

Доказывать Салли правильно.

Процесс расследования

В фильме капитану потребовалась драматическая речь, чтобы заставить следственную группу сделать то, что им никогда не нужно было делать: правильно взвесить все доказательства. Я хотел бы подумать, что в реальной жизни это происходило с точностью до наоборот: «Капитан, принимая во внимание все переменные, которые вы должны были учесть, чтобы прийти к своему решению, то, что вы сделали за считанные секунды, было удивительным подвигом в человеческой деятельности. «.

Потому что это было.

Более пяти десятилетий я был свидетелем процесса расследования, близкого и личного: проводил расследования и проводил расследование. Изучал, учил, писал об этом. Я видел крайности: «Что-то пошло не так, кто-то, должно быть, сделал что-то не так, так кого мы считаем ответственным?» А другой: «Люди люди; вещи случаются, никто не виноват.

Относительно того, как оценивать человеческие ошибки в реальной жизни, лучший совет по этому вопросу приходит от всех людей, сценаристов: человек, который написал в «Салли» актера, столь красноречиво произнес: «Вы ищете человеческую ошибку: затем сделайте это человек ».

Другими словами, применяйте простой стандарт: учитывая ситуацию, что я должен разумно ожидать, что кто-то сделал?

Да, это легче сказать, чем сделать. Но абсолютно стоит сделать - потому что это правильно.

Это действительно так просто.

Пол Балмерт
Июнь 2019