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Factoring nell'essere umano

"Non riesco ancora a credere che tu non abbia ancora preso in considerazione il fattore umano"
 
 ~ Sully
 

All'inizio di questo mese, sull'approccio finale all'aeroporto LaGuardia di New York, guardando in basso su tutti quegli edifici e le affollate strade sottostanti, non ho potuto fare a meno di pensare: se non su una pista, dove diamine potresti posare un aereo commerciale a New York York City?

US Airways 1549. Alias, Sully.

Il 15 gennaio 2009 il capitano Chesley Sullenberger non ebbe altra scelta che trovare una risposta a quella domanda. Al decollo da LaGuardia, l'Airbus 320 che stava pilotando volò contro uno stormo di oche, provocando una perdita di potenza immediata e totale. Scivolando a 3000 piedi, dovette prima determinare dove atterrare e poi capire come atterrare con successo lì. 

Un incarico del genere potrebbe tenere occupato un team di esperti per una settimana - in una sala conferenze. Allacciato nella cabina di pilotaggio di un aereo commerciale planante, il capitano Sullenberger ebbe 208 secondi per decidere ed eseguire, con 155 vite in bilico.

Che ha realizzato con successo; era "il miracolo sull'Hudson".

Non è un'esagerazione. La combinazione di ciò che è noto nel settore come l'atterraggio di un bastone morto e un fossato d'acqua era a dir poco miracolosa. Ma se non fosse per la altrettanto sorprendente risposta alle emergenze dei bravi cittadini dell'area metropolitana di New York - in ventiquattro minuti! - che l'atterraggio riuscito non avrebbe contato nulla. Non ci volle molto prima che Airbus fosse seduto sul fondo dell'Hudson, coperto da acqua gelida. 

Qualche anno fa ho incontrato uno dei passeggeri di quel volo, che lavorava per un buon cliente. Ho dovuto chiedere: "Eri spaventato?"

"No. Non ho avuto tempo. È successo tutto così in fretta."

208 secondi è così veloce.

Sully: il film

Per quanto sorprendente sia stato il miracolo di Hudson, è difficile immaginarlo mentre realizza un film. Per gli apri, è troppo corto. Più precisamente, tutti sanno come finisce la storia. Qual è il dramma in questo? 

Ho visto il film, appeso al bordo del mio sedile. L'ho guardato di nuovo ieri sera, ancora appeso al bordo del mio sedile. Se non l'hai visto, devi farlo. Non è come se avessi dato il finale. La ricreazione dell'evento chiarisce che miracolo sia stato, ma un film ha bisogno di qualcosa di più della semplice grafica per renderlo un avvincente orologio. A Sully, il regista ha capito che il volo non era la storia: lo era l'indagine.

Fu un colpo di genio; credito Clint Eastwood per questo.

Se non avessi saputo diversamente, sospetterei fortemente che il signor Eastwood sia cresciuto come me: lavorando nelle operazioni, venendo trascinato in più di alcune di quelle sparatorie post-evento. Altrimenti noto come Root Cause Investigation. Il solo pensiero di loro mi fa ancora venire i brividi di freddo lungo la schiena.

Non uso quel termine sparatoria alla leggera. In passato, avevamo un presidente di divisione che aveva iniziato la sua carriera come dottorando, lavorando in ricerca e sviluppo. se mai ci fosse mai un leader che vorrebbe vedere la buona scienza praticata quando qualcosa è andato storto, sicuramente penseresti che sarebbe qualcuno del genere.

Sbagliato! 

Dopo un incidente, tutto ciò che avrebbe voluto sapere era: "Chi hai sparato?" Dagli un nome e se ne andrebbe felice. 

Se hai visto qualcosa del genere da solo, non lasciarti sfuggire a una mancanza di intelligenza o educazione. O qualcosa di sbagliato nell'acqua in cui è cresciuto: il ragazzo era della stessa mia piccola città. Alcune persone sono così, e alcune siedono in posizioni di autorità. 

Ciò non li rende un'autorità su un argomento come la performance umana.

L'arte imita la vita

Nell'aviazione commerciale, il compito di scoprire cosa è andato storto spetta al National Transportation Safety Board; lo fanno per vivere. Nel film, il regista li ha resi l'avversario: ponendo tutte quelle domande imbarazzanti, eseguendo simulazioni che mostravano che l'aereo non doveva essere abbandonato nell'Hudson, e suggerendo che i dati di volo indicavano che uno di quei due motori funzionava bene . 

In altre parole, potrebbe non esserci stata una dannata cosa, il capitano Sullenberger ha sbagliato a volare su quegli uccelli, ma ha deciso di mettere giù quell'aereo sul fiume Hudson? Questa è roba da "errore pilota".

Tensione drammatica: la materia del buon teatro. 

Il film ti ha fatto pensare che l'NTSB avesse preso una decisione, gli investigatori intenti a provare il loro caso, lasciando il Capitano ad essere appeso ad asciugare. O per dimostrare che si sbagliano - in un'audizione che assomigliava al pavimento del Senato degli Stati Uniti, con il pannello delle indagini seduto in alto, come i giudici della Corte suprema. Tutto ciò che mancava erano le loro toghe.

Roba potente. Sono sicuro che la versione reale dell'indagine non assomigliasse affatto. Più probabilmente, tutto ciò avvenne in una sala conferenze, con uno di quei tavoli da sala conferenze in finto mogano allineati con computer portatili, tazze da caffè semivuote, blocchi per appunti gialli e un cellulare sparso qua e là. Alcune sedie vuote, perché alcuni membri stavano prendendo le telefonate in fondo al corridoio. Ecco l'immagine: è esattamente come appare un'indagine nella vita reale.

Qual è la tensione in questo.

Se ci sei stato, fallo, conosci la risposta: è enorme! Reputazione, carriera, persino occupazione possono rimanere in bilico. 

Ecco dove a Sully, Eastwood ha colpito un nervo!

Possiamo diventare seri ora?

Il climax del film inizia quando Sully affronta il Board, che sembra aver deciso che l'atterraggio sull'Hudson è stato un chiaro caso di errore pilota, e chiede: "Possiamo diventare seri adesso?" Se sei uno studente del processo di indagine - per non parlare della gestione dei pericoli e dei rischi - c'è molto nel commento di Sully su cui riflettere. 

Ad esempio, il problema è iniziato con un aereo che ha colpito gli uccelli. Grandi uccelli. È un rischio noto nel settore? Ovviamente è. I motori degli aerei commerciali sono progettati per ingerire uno stormo di oche canadesi e continuare a ticchettare? No. Gli aeroplani decollano ancora? 

Rischio noto. Rischio accettabile Incidente prevenibile?

Sono sicuro che lo sai, ma tornando nel tuo negozio, devi sempre affrontare domande come queste. Coinvolgono solo cose - in realtà, pericoli - diversi da aerei e uccelli. Detto in altro modo, in ogni attività umana, esiste un rischio che non può essere ridotto a zero. 

Che cos'è quindi un "rischio accettabile"?

Poi c'è la questione della prestazione umana. L'errore pilota è solo un altro termine per errore umano. Niente di nuovo lì: il comportamento umano si trova alla radice della maggior parte dei problemi. È un atto di Dio o un atto di noi umani.  

Prima o poi quasi ogni indagine finirà per affrontare il comportamento umano in una forma o nell'altra e giudicare quel comportamento: accettabile o inaccettabile? 

A Sully, quello - non l'atterraggio - fu il momento del grande dramma. E il punto in cui Sully chiede al Consiglio: "Possiamo diventare seri ora?" È una linea così fantastica.

L'NTSB aveva eseguito tutte le sue simulazioni senza concedere tempo all'equipaggio di condotta per elaborare le informazioni, valutare le scelte e decidere come eseguire qualcosa che nessun pilota era mai stato addestrato a fare. “Hai portato tutta l'umanità fuori dalla cabina di pilotaggio. Stai cercando un errore umano: poi rendilo umano ”dice Sully.

Dai al buon capitano trentacinque secondi per valutare la situazione, raccogliere i dati della cabina di pilotaggio, soppesare le alternative e prendere una decisione: trentacinque secondi per fare tutto questo! - ogni atterraggio simulato su terra firma è fallito catastroficamente.

Dimostrando Sully giusto.

Il processo di indagine

Nel film, il Capitano ha impiegato un drammatico discorso per indurre la squadra investigativa a fare qualcosa che non avrebbe mai dovuto essere detto di fare: soppesare adeguatamente tutte le prove. Mi piacerebbe pensare nella vita reale, è accaduto il contrario: “Capitano, prendendo in considerazione tutte le variabili che hai dovuto considerare per arrivare alla tua decisione, quello che hai fatto in pochi secondi è stata un'impresa straordinaria nella performance umana “.

Perchè era.

Per oltre cinque decenni, ho assistito al processo di indagine da vicino e personale: condotto indagini e indagato. L'ho studiato, insegnato, scritto al riguardo. Ho visto gli estremi: "Qualcosa è andato storto, qualcuno deve aver fatto qualcosa di sbagliato, quindi chi riteniamo responsabile?" E l'altro: “Le persone sono umane; succede qualcosa, non è colpa di nessuno. ”

Per quanto riguarda la valutazione dell'errore umano nella vita reale, il miglior consiglio sull'argomento viene da tutte le persone, uno sceneggiatore: la persona che ha scritto la linea in Sully un attore ha recitato in modo così eloquente: “Stai cercando l'errore umano: quindi fai è umano. "

In altre parole, applica uno standard semplice: data la situazione, cosa dovrei ragionevolmente aspettarmi che qualcuno abbia fatto?

Sì, è più facile a dirsi che a farsi. Ma vale assolutamente la pena farlo, perché è la cosa giusta da fare.

E 'davvero così semplice.

Paul Balmert
Giugno 2019

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