GESTION DES NOUVELLES DE PERFORMANCE DE SÉCURITÉ

Factoring In The Human

"Je n'arrive toujours pas à croire que vous n'ayez pas encore pris en compte le facteur humain"
 
 ~ Sully
 

Plus tôt ce mois-ci, en approche finale de l'aéroport LaGuardia de New York, en regardant tous ces bâtiments et rues bondées en contrebas, je ne pouvais m'empêcher de penser: si ce n'est sur une piste, où diable pourriez-vous poser un avion commercial à New York City?

US Airways 1549. Aka, Sully.

Le 15 janvier 2009, le capitaine Chesley Sullenberger n'a eu d'autre choix que de trouver une réponse à cette question. Au décollage de LaGuardia, l'Airbus 320 qu'il pilotait s'est envolé dans un troupeau d'oies, entraînant une perte de puissance immédiate et totale. Glissant à 3000 pieds, il devait d'abord déterminer où atterrir, puis trouver comment réussir à y atterrir. 

Une mission comme celle-là pourrait occuper une équipe d'experts pendant une semaine - dans une salle de conférence. Boucle dans le cockpit d'un avion commercial de vol à voile, le capitaine Sullenberger avait 208 secondes pour décider et exécuter, avec 155 vies en jeu.

Qu'il a accompli avec succès; c'était «le miracle sur l'Hudson».

Ce n'est pas une exagération. La combinaison de ce qui est connu dans l'industrie comme un atterrissage de bâton mort et un fossé d'eau était tout simplement miraculeux. Mais si ce n'est pour l'intervention d'urgence tout aussi étonnante des bons citoyens de la région métropolitaine de New York - en vingt-quatre minutes! - cet atterrissage réussi n'aurait compté pour rien. Il n'a pas fallu longtemps avant qu'Airbus soit assis au fond de l'Hudson, recouvert d'eau glacée. 

Il y a quelques années, j'ai rencontré l'un des passagers de ce vol, qui travaillait pour un bon client. J'ai dû demander: «Avez-vous eu peur?»

"Non. Je n'ai pas eu le temps. Tout s'est passé si vite."

208 secondes, c'est aussi rapide.

Sully: le film

Aussi incroyable que soit le miracle sur l'Hudson, il est difficile de l'imaginer faire un film. Pour les ouvreurs, c'est beaucoup trop court. Plus précisément, tout le monde sait comment l'histoire se termine. Quel est le drame là-dedans? 

J'ai regardé le film, accroché au bord de mon siège. Je l'ai regardé à nouveau hier soir, toujours accroché au bord de mon siège. Si vous ne l'avez pas vu, vous devez le faire. Ce n'est pas comme si j'avais donné la fin. La reconstitution de l'événement montre clairement à quel point c'était un miracle, mais un film a besoin de plus que de simples éléments visuels pour en faire une montre convaincante. À Sully, le réalisateur a compris que le vol n'était pas l'histoire: l'enquête l'était.

C'était un coup de génie; crédit Clint Eastwood pour cela.

Si je ne savais pas différemment, je soupçonnerais fortement que M. Eastwood a grandi comme moi: en travaillant dans les opérations, en étant entraîné dans plus que quelques-unes de ces fusillades après l'événement. Autrement connu sous le nom d'enquête sur les causes profondes. Le simple fait d'y penser me fait encore des frissons froids dans le dos.

Je n'utilise pas ce terme de fusillade à la légère. À l'époque, nous avions un président de division qui a commencé sa vie en tant que doctorant, travaillant dans la R&D. si jamais il y avait un leader qui voudrait voir une bonne science pratiquée quand quelque chose n'allait pas, vous penseriez sûrement que ce serait quelqu'un comme ça.

Faux! 

Après un incident, tout ce qu'il voulait savoir était: «Qui avez-vous tiré? Donnez-lui un nom et il partira heureux. 

Si vous avez vu quelque chose comme ça vous-même, ne vous en faites pas pour un manque d'intelligence ou d'éducation. Ou quelque chose ne va pas dans l'eau où il a grandi: le gars était de la même petite ville que moi. Certaines personnes sont comme ça, et certaines d'entre elles occupent des postes d'autorité. 

Cela n'en fait pas une autorité sur un sujet comme la performance humaine.

L'art imite la vie

Dans l'aviation commerciale, la tâche de découvrir ce qui n'a pas fonctionné incombe au National Transportation Safety Board; ils font cela pour gagner leur vie. Dans le film, le réalisateur en a fait l'adversaire: poser toutes ces questions embarrassantes, exécuter des simulations qui ont montré que l'avion n'avait pas besoin d'être abandonné dans l'Hudson, et suggérer que les données de vol indiquaient que l'un de ces deux moteurs fonctionnait très bien . 

En d'autres termes, le capitaine Sullenberger n'a peut-être rien fait de mal en volant sur ces oiseaux, mais en décidant de faire descendre cet avion sur la rivière Hudson? C'est le truc de «l'erreur pilote».

Tension dramatique: le truc du bon théâtre. 

Le film vous a fait penser que le NTSB était décidé, les enquêteurs avaient l'intention de prouver leur cas, laissant le capitaine passer du temps à sécher. Ou pour leur prouver qu'ils ont tort - dans une salle d'audience qui ressemblait au parquet du Sénat américain, avec le comité d'enquête assis au-dessus, comme les juges de la Cour suprême. Tout ce qui manquait était leurs robes.

Des trucs puissants. Je suis sûr que la version réelle de l'enquête ne ressemblait en rien à ça. Plus probablement, tout cela s'est déroulé dans une salle de conférence, avec une de ces tables de salle de conférence en faux acajou bordée d'ordinateurs portables, des tasses à café à moitié vides, des blocs-notes jaunes et un téléphone portable éparpillés ici et là. Quelques chaises vides, car certains membres prenaient des appels téléphoniques dans le couloir. Vous voyez l'image: c'est exactement à quoi ressemble une enquête réelle.

Quelle est la tension là-dedans.

Si vous avez été là, fait ça, vous connaissez la réponse: c'est énorme! Les réputations, les carrières et même l'emploi peuvent être en jeu. 

C'est là qu'à Sully, Eastwood a frappé un nerf!

Pouvons-nous devenir sérieux maintenant?

Le point culminant du film commence lorsque Sully fait face au Conseil d'administration, qui semble avoir décidé que l'atterrissage sur l'Hudson était un cas évident d'erreur du pilote, et demande: «Pouvons-nous devenir sérieux maintenant?» Si vous êtes un étudiant du processus d'enquête - sans parler de la gestion des dangers et des risques - il y a beaucoup de choses dans le commentaire de Sully à ruminer. 

Par exemple, le problème a commencé avec un avion heurtant des oiseaux. Grands oiseaux. Est-ce un danger connu dans l'industrie? Bien sûr que ça l'est. Les moteurs d'avions commerciaux sont-ils conçus pour ingérer un troupeau d'oies canadiennes et continuer à tourner? Non. Les avions décollent-ils encore? 

Danger connu. Risque acceptable. Accident évitable?

Je suis sûr que vous le savez, mais de retour dans votre boutique, vous êtes confronté à des questions comme celles-ci tout le temps. Ils impliquent simplement des choses - en fait, des dangers - autres que les avions et les oiseaux. Dit autrement, dans toute activité humaine, il y a un risque qui ne peut être réduit à zéro. 

Qu'est-ce donc qu'un «risque acceptable»?

Ensuite, il y a la question de la performance humaine. L'erreur pilote n'est qu'un autre terme pour l'erreur humaine. Rien de nouveau là-bas: le comportement humain est à l'origine de la plupart des problèmes. C'est soit un acte de Dieu, soit un acte de notre part, les humains.  

Tôt ou tard, à peu près toutes les enquêtes finiront par se retrouver face au comportement humain sous une forme ou une autre, et juger ce comportement: acceptable ou inacceptable? 

À Sully, cela - pas l'atterrissage - a été le moment du drame. Et le point où Sully demande au Conseil: «Pouvons-nous devenir sérieux maintenant?» C'est une si belle ligne.

Le NTSB avait exécuté toutes ses simulations, laissant peu de temps à l'équipage de conduite pour traiter les informations, évaluer les choix et décider comment exécuter quelque chose qu'aucun pilote n'avait jamais été formé à faire. «Vous avez sorti toute l'humanité du cockpit. Vous recherchez l'erreur humaine: alors rendez-la humaine », dit Sully.

Donnez au bon capitaine trente-cinq secondes pour évaluer la situation, collecter les données du cockpit, peser les alternatives et prendre une décision - trente-cinq secondes pour faire tout cela! - chaque atterrissage simulé sur la terre ferme a échoué de manière catastrophique.

Prouver que Sully a raison.

Le processus d'enquête

Dans le film, il a fallu un discours dramatique du capitaine pour que l'équipe d'enquête fasse quelque chose qu'elle n'aurait jamais dû avoir à faire: peser correctement toutes les preuves. J'aimerais penser que dans la vraie vie, cela s'est passé dans l'autre sens: «Capitaine, en tenant compte de toutes les variables dont vous avez dû tenir compte pour arriver à votre décision, ce que vous avez fait en quelques secondes était un exploit incroyable dans la performance humaine . »

Parce que c'était.

Pendant cinq décennies, j'ai été témoin du processus d'enquête de près et personnellement: j'ai mené des enquêtes et fait l'objet d'une enquête. Je l'ai étudié, enseigné, écrit à ce sujet. J'ai vu les extrêmes: «Quelque chose s'est mal passé, quelqu'un a dû faire quelque chose de mal, alors qui devons-nous rendre des comptes?» Et l'autre: «Les gens sont humains; des choses arrivent, ce n'est la faute de personne.

Quant à la façon d'évaluer l'erreur humaine dans la vie réelle, le meilleur conseil en la matière vient de tout le monde, un scénariste: celui qui a écrit le vers à Sully un acteur livré avec tant d'éloquence: «Vous cherchez l'erreur humaine: alors faites c'est humain.

En d'autres termes, appliquez une norme simple: compte tenu de la situation, que dois-je raisonnablement m'attendre à ce que quelqu'un fasse?

Oui, c'est plus facile à dire qu'à faire. Mais ça vaut vraiment le coup de le faire - car c'est la bonne chose à faire.

C'est aussi simple que ça.

Paul Balmert
Juin 2019

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