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Factoring no ser humano

"Ainda não acredito que você ainda não levou em consideração o fator humano"
 
 ~ Sully
 

No início deste mês, na aproximação final do Aeroporto LaGuardia de Nova York, olhando para todos os prédios e ruas movimentadas abaixo, não pude deixar de pensar: se não em uma pista, onde diabos você poderia pousar uma aeronave comercial em Nova York? York City?

US Airways 1549. Aka, Sully.

Em 15 de janeiro de 2009, o capitão Chesley Sullenberger não teve escolha a não ser encontrar uma resposta para essa pergunta. Na decolagem do LaGuardia, o Airbus 320 que ele pilotava voou para um bando de gansos, resultando em uma perda total e imediata de energia. Planando a 3.000 pés, ele teve que primeiro determinar onde pousar e depois descobrir como pousar com sucesso lá. 

Uma tarefa como essa poderia manter uma equipe de especialistas ocupada por uma semana - em uma sala de conferência. Preso no cockpit de uma aeronave comercial planando, o capitão Sullenberger teve 208 segundos para decidir e executar, com 155 vidas na balança.

Que ele conseguiu com sucesso; foi "o milagre no Hudson".

Não é exagero. A combinação do que é conhecido na indústria como um pouso de pau morto e uma vala de água não foi nada menos que milagrosa. Mas se não fosse a resposta de emergência igualmente surpreendente dos bons cidadãos da área metropolitana de Nova York - em vinte e quatro minutos! - esse pouso bem-sucedido não valeria nada. Não demorou muito tempo para que a Airbus estivesse sentada no fundo do Hudson, coberta por água gelada. 

Alguns anos atrás, conheci um dos passageiros naquele voo, que trabalhava para um bom cliente. Eu tive que perguntar: "Você estava com medo?"

"Não. Não teve tempo. Tudo aconteceu tão rápido."

208 segundos é tão rápido.

Sully: O Filme

Por incrível que pareça o milagre no Hudson, é difícil imaginá-lo fazendo muito filme. Para abridores, é muito curto. Mais ao ponto, todo mundo sabe como a história termina. Qual é o drama disso? 

Eu assisti o filme, pendurado na beira do meu assento. Eu assisti novamente na noite passada, ainda pendurado na beira do meu assento. Se você ainda não viu, precisa. Não é como se eu tivesse revelado o final. A recriação do evento deixa claro o que foi um milagre, mas um filme precisa de mais do que apenas visuais para torná-lo um relógio atraente. Em Sully, o diretor descobriu que o vôo não era a história: a investigação era.

Foi um golpe de gênio; credite Clint Eastwood por isso.

Se eu não soubesse de outra maneira, suspeitaria fortemente que o Sr. Eastwood crescesse como eu: trabalhando em operações, sendo arrastado para mais do que alguns daqueles tiroteios pós-evento. Também conhecido como Investigação de Causa Raiz. O próprio pensamento deles ainda me causa calafrios na espinha.

Não uso esse termo levemente. Naquela época, tínhamos um presidente da divisão que começou como PhD, trabalhando em P&D. se alguma vez houvesse um líder que quisesse praticar a boa ciência quando algo desse errado, você certamente pensaria que seria alguém assim.

Errado! 

Após um incidente, tudo o que ele gostaria de saber era: "Em quem você atirou?" Dê-lhe um nome, e ele iria embora feliz. 

Se você já viu algo assim, não pense nisso como falta de inteligência ou educação. Ou algo errado na água onde ele cresceu: o cara era da mesma cidadezinha que eu. Algumas pessoas são assim, e outras se sentam em posições de autoridade. 

Isso não os torna uma autoridade em um assunto como o desempenho humano.

A arte imita a vida

Na aviação comercial, a tarefa de descobrir o que deu errado recai sobre o National Transportation Safety Board; eles fazem isso para viver. No filme, o diretor fez deles o adversário: fazendo todas essas perguntas embaraçosas, executando simulações que mostravam que a aeronave não precisava ser abandonada no Hudson e sugerindo que os dados de voo indicavam que um desses dois motores estava funcionando bem . 

Em outras palavras, pode não ter havido uma coisa maldita que o capitão Sullenberger tenha feito de errado em voar para aqueles pássaros, mas ao decidir pousar a aeronave no rio Hudson? Esse é o material do "erro do piloto".

Tensão dramática: o material do bom teatro. 

O filme fez você pensar que o NTSB estava decidido, os investigadores pretendiam provar seu caso, deixando o capitão pendurado para secar. Ou para provar que estão errados - em uma sala de audiência que parecia o andar do Senado dos EUA, com o painel de investigação bem no alto, como os juízes da Suprema Corte. Tudo o que faltava eram suas vestes.

Coisas poderosas. Tenho certeza de que a versão real da investigação não se parecia em nada com isso. Provavelmente, tudo isso aconteceu em uma sala de conferências, com uma daquelas mesas de mogno falso da sala de conferências alinhadas com computadores notebook, canecas de café meio vazias, blocos de notas amarelos e um telefone celular espalhado aqui e ali. Algumas cadeiras vazias, porque alguns membros estavam recebendo telefonemas pelo corredor. Você entendeu: é exatamente assim que uma investigação da vida real se parece.

Qual é a tensão nisso.

Se você esteve lá, fez isso, sabe a resposta: é enorme! Reputações, carreiras e até empregos podem ficar na balança. 

É aí que em Sully, Eastwood se irrita!

Podemos ficar sérios agora?

O clímax do filme começa quando Sully enfrenta o Conselho, que parece ter decidido que pousar no Hudson era um caso claro de erro do piloto e pergunta: "Podemos ficar sérios agora?" Se você é um aluno do processo de investigação - para não mencionar o gerenciamento de riscos - há muito no comentário de Sully para refletir. 

Por exemplo, o problema começou com uma aeronave atingindo pássaros. Pássaros grandes. Isso é um risco conhecido no setor? Claro que é. Os motores de aeronaves comerciais são projetados para ingerir um bando de gansos canadenses e continuar funcionando? Não. Os aviões ainda decolam? 

Perigo conhecido. Risco aceitável. Acidente evitável?

Tenho certeza que você sabe disso, mas de volta à sua loja, você enfrenta perguntas como essa o tempo todo. Eles apenas envolvem coisas - na verdade, perigos - além de aeronaves e pássaros. Dito de outra maneira, em todas as atividades humanas, há riscos que não podem ser reduzidos a zero. 

Qual é então um "risco aceitável"?

Depois, há a questão do desempenho humano. Erro piloto é apenas outro termo para erro humano. Nada de novo lá: o comportamento humano é encontrado na raiz da maioria dos problemas. É um ato de Deus ou um ato de nós humanos.  

Cedo ou tarde, quase todas as investigações acabarão enfrentando o comportamento humano de uma forma ou de outra e julgando esse comportamento: aceitável ou inaceitável? 

Em Sully, esse - e não o pouso - foi o momento de grande drama. E o ponto em que Sully pergunta à diretoria: "Podemos levar a sério agora?" É uma ótima linha.

O NTSB executou todas as suas simulações, não permitindo tempo para a tripulação processar informações, avaliar escolhas e decidir como executar algo que nenhum piloto havia sido treinado para fazer. “Você tirou toda a humanidade da cabine. Você está procurando por erro humano: então faça-o humano ”Sully diz.

Dê ao bom capitão trinta e cinco segundos para avaliar a situação, coletar os dados da cabine, avaliar as alternativas e tomar uma decisão - trinta e cinco segundos para fazer tudo isso! - todos os pousos simulados em terra firma falharam catastroficamente.

Provando Sully certo.

O processo de investigação

No filme, foi preciso um discurso dramático do capitão para fazer com que a equipe de investigação fizesse algo que nunca deveriam ser instruídos a fazer: pesar adequadamente todas as evidências. Gostaria de pensar na vida real: aconteceu o contrário: “Capitão, levando em consideração todas as variáveis que você teve que levar em consideração para chegar à sua decisão, o que você fez em segundos foi uma façanha incrível no desempenho humano. . ”

Porque isso foi.

Durante cinco décadas, testemunhei o processo de investigação de perto e pessoalmente: conduzi investigações e fui investigado. Estudou, ensinou, escreveu sobre isso. Eu vi os extremos: "Algo deu errado, alguém deve ter feito algo errado, então para quem responsabilizamos?" E o outro: “As pessoas são humanas; coisas acontecem, não é culpa de ninguém. ”

Quanto a como avaliar o erro humano na vida real, o melhor conselho sobre o assunto vem de todas as pessoas, um roteirista: a pessoa que escreveu a linha em Sully, um ator, entregou de maneira tão eloquente: “Você está procurando por erro humano: depois faça humano.

Em outras palavras, aplique um padrão simples: dada a situação, o que devo razoavelmente esperar que alguém tenha feito?

Sim, é mais fácil falar do que fazer. Mas absolutamente vale a pena fazer - porque é a coisa certa a fazer.

É realmente muito simples.

Paul Balmert
Junho 2019

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