Эффект - и причина

Небо было темным, луна была относительно яркой, погода была приятной, с неограниченной видимостью и спокойным морем. Когда тридцать пять моряков отдыхали в своих стойках в Причальной части 2, их эсминец шел на встречу с ACX CRYSTAL, контейнеровозом в три раза больше его.

Столкновение ощущалось по всему кораблю.

Сторожевые на мосту были сбиты с толку и сбиты с ног. Некоторые думали, что корабль сел на мель, в то время как другие были обеспокоены тем, что на них напали. Моряки в части корабля вдали от места удара сравнили его с землетрясением. Ближайшие к месту удара описали это как взрыв.

Через несколько секунд после удара моряки на причале 2, расположенном ниже ватерлинии корабля, начали кричать: «Вода на палубе!» и "Выходи!" Один моряк видел, как другого вода сбила с ног. Другие начали будить товарищей по плаванию, которые проспали первый удар. По крайней мере, одного Матроса пришлось вытащить из вешалки в воду, прежде чем он проснулся. Старшие матросы проверяли, нет ли на стеллаже других.

Обитатели Причального 2 описали быстро затопленное пространство, позже оценив, что пространство было почти затоплено в промежутке от 30 до 60 секунд. К тому времени, когда третий матрос подошел к трапу, вода была уже по пояс. Мусор, в том числе матрасы, мебель, велотренажер и стенные шкафчики, поплыл в проходах между стойками, не давая морякам возможности слезть со своих стоек и покинуть пространство. Крен корабля от 5 до 7 градусов по правому борту увеличивал сложность для моряков пересечения пространства с правого борта на левый.

Один матрос сбежал по правому борту. Этот матрос попытался покинуть свою стойку, верхнюю стойку в ряду, ближайшем к багажнику правого борта, но нечаянно ударил кого-то ногой, поэтому он заполз обратно в свою стойку и подождал, пока не решит, что все остальные выйдут. Когда через несколько секунд он выпрыгнул из вешалки, вода была выше груди и поднималась, достигая верха его койки.

«Моряк» изо всех сил пытался добраться до точки выхода по правому борту, пробираясь сквозь мебель для отдыха и встречаясь с набегающим морем. Кто-то сказал: «Давай, давай, давай, он заблокирован», но он уже был под водой. Он затаил дыхание, но обнаружил небольшую воздушную ямку. После нескольких вдохов в маленьком воздушном кармане он в конце концов сделал последний вдох и поплыл.

Он потерял сознание и не помнил, как ему удалось сбежать, но в конце концов он выбрался из затопления в Причал 1, где он мог встать на ноги и дышать. Он поднялся по лестнице выхода к причалу 1 через открытый водонепроницаемый люк и рухнул на главную палубу. Он был единственным моряком, спасшимся через точку выхода по правому борту.

Последний моряк, которого вытащили из причала 2, находился в ванной в момент столкновения: поток воды повалил его на пол. Камеры проплыли мимо него, и он перебрался через них к основной зоне стоянки. В какой-то момент он был зажат между шкафчиками и потолком, но смог потянуться за трубу в потолке, чтобы освободиться. Он пробрался к единственному свету, который он мог видеть, исходящему из водонепроницаемого люка по левому борту. Плывя к водонепроницаемому укрытию, его вытащили из воды, с красным лицом и налитыми кровью глазами. Он сообщил, что, делая последний вздох перед спасением, он уже был погружен в воду и дышал в воде.

...... ..

Проза из какого-нибудь триллера о Томе Клэнси? Сценарий боевика о Второй мировой войне? Нет. Каждое из этих слов было взято непосредственно из отчета о расследовании: расследование ВМС США двух отдельных столкновений между его эсминцами и коммерческими судами. Оба произошли посреди ночи в Тихом океане, с разницей в недели. Каждое из них охарактеризовано как «столкновение, которое можно предотвратить» - двое унесло семнадцать жизней.

Это был эффект.

Что касается его причины, то, как говорится в отчете о расследовании, это была «неспособность руководства» «спланировать», «придерживаться», «выполнить» и «отреагировать».

Чтение отчетов

В своей работе я читал множество отчетов о событиях - отрицательных, - которые происходят на предприятиях по всему миру. Некоторые попадают в заголовки; большинство из них - это события, которые никогда не появятся на экране радара генерального директора. Жаль: если бы к столу большого босса добралось больше этих второстепенных, даже не связанных с событиями событий, я гарантирую, что большинство из этих событий, создающих заголовки, никогда бы не произошло.

Показательный пример: те столкновения. Среди двадцати одного вывода расследования был следующий драгоценный камень: «Руководство не способствовало развитию культуры критической самооценки. После близкого столкновения в середине мая руководство не предприняло никаких усилий для определения первопричин и принятия корректирующих мер для улучшения характеристик корабля ».

На практике следствие определяет степень заинтересованности в выяснении причины. Если запланировано большое событие, то ожидаемо последует масштабное расследование, но не в случае возможного промаха. Жаль, потому что остается нераскрытым множество серьезных причин ... пока не станет слишком поздно.

Итак, в дополнение к этим другим неудачам лидерства - планировать, придерживаться, выполнять и реагировать - добавьте к списку еще один: неспособность руководства понять, что для событий и не-событий их различие проявляется в действии, а не в их причине.

Это действительно так просто.

Следствие и причина: другой взгляд на мир

Если бы мировые лидеры - от капитанов кораблей до капитанов промышленности - понимали эту простую истину о причине и следствии, мир исследования проблем выглядел бы совсем иначе. Отчеты о сбоях не будут рассматриваться как опережающий индикатор, а будут цениться как отличный способ понять и предотвратить более серьезные проблемы. Расследование станет основной компетенцией лидера: если вы не умеете выяснять, что пошло не так, у вас, вероятно, нет светлого будущего в управлении. Руководители и менеджеры хотели бы услышать о проблемах от своих последователей - настолько же сильно, насколько им нравится слышать о хорошем.

И сами отчеты - о попадании или промахе - будут полезны для чтения. Любой в команде мог получить отчет, понять, что пошло не так, и оценить, что нужно сделать, чтобы это не повторилось. Здесь - или где-нибудь еще в наряде, в любой точке мира.

Это действительно был бы лучший мир. И в конечном итоге более безопасный.

Говорить так, как есть

По важному вопросу о проведении эффективных расследований необходимо ознакомиться с отчетом ВМФ о расследовании. За более чем сорок лет чтения отчетов о расследованиях этот - лучший. Отчет ВМФ об этих двух событиях был составлен так, чтобы обычный гражданский - например, вы и я - мог все понять. Никакого жаргона, никаких сокращений; все соответствующие термины определены. Картинки и рисунки давали прекрасную, но не красивую картину того, что пошло не так.

Когда дело дошло до поиска причины, отсутствовали какие-либо популярные термины управленческого искусства - процесс, система, культура - чтобы отвлечь ответственность от людей. Никакие умные научные термины поведенческой науки - «ожидание безопасности» является последним, - которые скорее сбивают с толку, чем разъясняют. Военно-морской флот также не прятался за «секретными» или «привилегированными и конфиденциальными». Они живут в одном сутяжническом мире вы делаете, и мог бы сделать это.

Вместо этого военно-морской флот решил «сказать, как есть». В конечном итоге это расследование раскрывает все недостатки тех, у кого были обнаружены отпечатки пальцев, по причинам двух трагических событий: стоявших на страже и их руководителей.

В моей книге это не обвинение; это быть честным в отношении фактов и неудач. Если бы эти моряки были вашими детьми, братьями и сестрами, родителями или друзьями, вы бы не желали ничего меньшего, чем эту правду.

Наконец, в духе изложения, как есть, мы могли бы с таким же успехом изложить другую неизбежную правду о причинах тех эффектов безопасности, с которыми вам приходится иметь дело, от почти промахов до трагедий. Есть только две причины для выбора: стихийные бедствия или люди.

Когда доходит до причинно-следственных связей, все действительно так просто.

Пол Балмерт

Ноябрь 2017 г.