Effet - et cause

Le ciel était sombre, la lune était relativement claire, le temps était agréable avec une visibilité illimitée et une mer calme. Alors que trente-cinq marins se reposaient dans leurs casiers dans l'unité d'amarrage 2, leur destroyer était sur une trajectoire de collision avec l'ACX CRYSTAL, un porte-conteneurs trois fois sa taille.

La collision a été ressentie dans tout le navire.

Les observateurs sur le pont ont été secoués de leurs stations, jetés de leurs pieds. Certains pensaient que le navire s'était échoué, tandis que d'autres craignaient d'avoir été attaqués. Les marins dans certaines parties du navire éloignées du point d'impact l'ont comparé à un tremblement de terre. Les plus proches du point d'impact l'ont décrit comme une explosion.

Quelques secondes après l'impact, les marins de l'accostage 2, situé sous la ligne de flottaison du navire, ont commencé à crier: «De l'eau sur le pont!» et "Sortez!" Un marin en a vu un autre renversé de son étagère par l'eau. D'autres ont commencé à réveiller les camarades qui avaient dormi pendant l'impact initial. Au moins un marin a dû être tiré de son étagère et dans l'eau avant de se réveiller. Les matelots seniors ont vérifié s'il y en avait encore dans leurs casiers.

Les occupants du poste d'amarrage 2 ont décrit un espace inondant rapidement, estimant plus tard que l'espace était presque inondé en l'espace de 30 à 60 secondes. Au moment où le troisième marin à partir est arrivé à l'échelle, l'eau était déjà à la taille. Des débris, y compris des matelas, des meubles, un vélo d'exercice et des casiers muraux, flottaient dans les allées entre les supports, empêchant les marins de descendre de leurs supports pour sortir de l'espace. La liste de 5 à 7 degrés du navire à tribord a augmenté la difficulté pour les marins de traverser l'espace du côté tribord au côté bâbord.

Un marin s'est échappé par le côté tribord. Ce marin a essayé de quitter son casier, le panier supérieur dans la rangée la plus proche du coffre d'accès tribord, mais a frappé quelqu'un par inadvertance, alors il a rampé dans son casier et a attendu jusqu'à ce qu'il pense que tout le monde serait sorti. Quand il a sauté de son étagère quelques secondes plus tard, l'eau était à la hauteur de la poitrine et montait, atteignant près du sommet de sa couchette.

Le marin a eu du mal à atteindre le point de sortie tribord, luttant à travers les meubles de salon et contre la mer entrante. Quelqu'un a dit: «Allez, allez, allez, c'est bloqué», mais il était déjà sous l'eau. Il perdait le souffle, mais trouva une petite poche d'air. Après quelques respirations dans la petite poche d'air, il prit finalement une dernière inspiration et nagea.

Il a perdu connaissance et ne s'est pas souvenu de la façon dont il s'était échappé, mais il est finalement sorti de l'inondation dans le poste d'amarrage 1, où il pouvait se lever et respirer. Il a escaladé l'échelle de sortie de la couchette 1, à travers un sas ouvert étanche et s'est effondré sur le pont principal. Il était le seul marin à s'échapper par le point de sortie tribord.

Le dernier marin à être retiré de la couchette 2 était dans la salle de bain au moment de la collision: un flot d'eau l'a jeté au sol. Des casiers flottaient devant lui et il les traversa vers la principale zone d'accostage. À un moment donné, il a été coincé entre les casiers et le plafond, mais a pu atteindre un tuyau dans le plafond pour se libérer. Il se dirigea vers la seule lumière qu'il pouvait voir, venant du sas étanche bâbord. Nageant vers le couloir étanche, il fut tiré de l'eau, le visage rouge et les yeux injectés de sang. Il a rapporté qu'en prenant son dernier souffle avant d'être sauvé, il était déjà submergé et respiré dans l'eau.

…… ..

Prose d'un thriller de Tom Clancy? Le scénario d'un film d'action sur la Seconde Guerre mondiale? Nan. Chacun de ces mots a été tiré directement d'un rapport d'enquête: l'enquête de l'US Navy sur deux collisions distinctes, entre ses destroyers et ses navires commerciaux. Les deux se sont produits au milieu de la nuit dans le Pacifique, à des semaines d'intervalle. Chacun d'eux était qualifié de «collision évitable» - les deux coûtant dix-sept vies.

C'était l'effet.

Quant à sa cause, selon les termes du rapport d'enquête, c'était «l'échec des dirigeants» à «planifier» «adhérer» «exécuter» et «répondre».

Rapports de lecture

Dans mon travail, j'ai lu beaucoup de rapports sur des événements - négatifs - qui se produisent dans les opérations du monde entier. Quelques-uns font les gros titres; la plupart sont des événements qui n'apparaîtront jamais sur l'écran radar du PDG. Dommage: si plus de ces événements mineurs, même non événementiels, avaient fait leur chemin jusqu'au bureau du grand patron, je garantirai que la plupart de ces événements qui font la une des journaux ne se seraient jamais produits.

Exemple concret: ces collisions. Parmi les vingt et un résultats de l'enquête figurait ce joyau: «Le commandement du leadership n'a pas favorisé une culture d'auto-évaluation critique. À la suite d'une quasi-collision à la mi-mai, les dirigeants n'ont fait aucun effort pour déterminer les causes profondes et prendre des mesures correctives afin d'améliorer les performances du navire.

En pratique, l'effet détermine le degré d'intérêt à découvrir sur la cause. Avoir un grand événement, une grande enquête suivra de manière prévisible, mais pas pour un quasi-accident. Dommage, car cela laisse beaucoup de causes importantes à découvrir…. jusqu'à ce qu'il soit trop tard.

Donc, en plus de ces autres échecs de leadership - planifier, adhérer, exécuter et répondre - ajoutez celui-ci à la liste: l'incapacité du leadership à comprendre que, pour les événements et les non-événements, leur différence se trouve en effet - pas leur cause.

C'est aussi simple que ça.

Effet et cause: un monde différent

Si les dirigeants du monde entier - des capitaines de navires aux capitaines d'industrie - comprenaient cette simple vérité sur les causes et les effets, le monde des enquêtes sur les problèmes serait bien différent. Les rapports quasi-manqués ne seraient pas tant considérés comme un indicateur avancé qu'ils seraient considérés comme un excellent moyen de comprendre et de prévenir des problèmes plus importants. L'enquête deviendrait une compétence de base en leadership: si vous n'êtes pas doué pour déterminer ce qui n'a pas fonctionné, vous n'avez probablement pas un avenir radieux en gestion. Les superviseurs et les gestionnaires aimeraient entendre parler des problèmes de leurs abonnés - tout autant qu'ils aiment entendre parler des bonnes choses.

Et les rapports eux-mêmes - qu'il s'agisse d'un succès ou d'un échec - feraient une bonne lecture. N'importe qui dans l'équipe pouvait prendre un rapport, comprendre ce qui ne fonctionnait pas et apprécier ce qu'il fallait faire pour éviter que cela ne se reproduise. Ici - ou n'importe où ailleurs dans la tenue, n'importe où dans le monde.

Ce serait en effet un monde meilleur. Et finalement un plus sûr.

Le dire comme il est

Sur la question importante de la conduite d'enquêtes efficaces, le rapport d'enquête de la marine devrait être une lecture obligatoire. En plus de quarante ans de lecture de rapports d'enquête, celui-ci est le meilleur. Le récit de la Marine sur les deux événements a été rédigé de manière à ce qu'un civil ordinaire - vous et moi, par exemple - puisse parfaitement comprendre. Pas de jargon, pas d'acronymes; tous les termes pertinents définis. Les images et les dessins donnaient une image parfaite - mais pas jolie - de ce qui n'allait pas.

Lorsqu'il s'agissait de trouver une cause, il n'y avait aucun terme populaire de l'art de la gestion - processus, système, culture - pour détourner la responsabilité des individus. Pas de termes intelligents en science du comportement - «espérance de sécurité» n'étant que le dernier - qui confondent plutôt que clarifient. La Marine ne se cachait pas non plus derrière «classée» ou «privilégiée et confidentielle». Ils vivent dans le même monde litigieux que vous et ils auraient pu le faire.

Au lieu de cela, la marine a décidé de «dire les choses telles qu'elles sont». En fin de compte, cette enquête expose tous les échecs de ceux dont les empreintes digitales ont été trouvées sur les causes de deux événements tragiques: ceux qui veillent et leurs dirigeants.

Dans mon livre, ce n'est pas un blâme; c'est être honnête au sujet des faits et des échecs. Si ces marins étaient vos enfants, frères et sœurs, parents ou amis, vous ne voudriez rien de moins que cette vérité.

Enfin, dans l’esprit de dire les choses telles qu’elles sont, nous pourrions tout aussi bien révéler l’autre vérité incontournable sur les causes de ces effets sur la sécurité auxquels vous devez faire face, des quasi-accidents aux tragédies. Il n'y a que deux causes à choisir: les actes de Dieu - ou les humains.

En matière de cause à effet, c'est vraiment aussi simple que cela.

Paul Balmert

Novembre 2017