Efecto - y causa

El cielo estaba oscuro, la luna era relativamente brillante, el clima era agradable con visibilidad ilimitada y mares en calma. Mientras treinta y cinco marineros descansaban en sus estantes en la Unidad de Atraque 2, su destructor estaba en curso de colisión con el ACX CRYSTAL, un buque portacontenedores tres veces su tamaño.

La colisión se sintió en todo el barco.

Los espectadores en el puente fueron sacados de sus puestos, arrojados al suelo. Algunos pensaron que el barco había encallado mientras que a otros les preocupaba que hubieran sido atacados. Los marineros en partes del barco alejadas del punto de impacto lo compararon con un terremoto. Los más cercanos al punto de impacto lo describieron como una explosión.

Segundos después del impacto, los marineros del Atraque 2, ubicado debajo de la línea de flotación del barco, comenzaron a gritar: "¡Agua en la cubierta!" y "¡Fuera!" Un marinero vio a otro caer de su perchero por el agua. Otros comenzaron a despertar a sus compañeros de barco que habían dormido durante el impacto inicial. Al menos un marinero tuvo que ser sacado de su perchero y dentro del agua antes de que se despertara. Los marineros superiores comprobaron si había otros que pudieran estar todavía en sus estantes.

Los ocupantes de Berthing 2 describieron un espacio que se inundaba rápidamente, estimando más tarde que el espacio casi se inundó en un lapso de 30 a 60 segundos. Para cuando el tercer marinero en salir llegó a la escalera, el agua ya estaba hasta la cintura. Escombros, incluidos colchones, muebles, una bicicleta estática y casilleros de pared, flotaron en los pasillos entre los estantes, lo que impidió a los marineros bajar de sus estantes para salir del espacio. La escora de 5 a 7 grados del barco a estribor aumentó la dificultad para que los marineros cruzaran el espacio desde el lado de estribor hasta el lado de babor.

Un marinero escapó por el lado de estribor. Este marinero trató de dejar su parrilla, la parrilla superior en la fila más cercana al baúl de acceso de estribor, pero sin darse cuenta pateó a alguien, por lo que se arrastró de regreso a su parrilla y esperó hasta que pensó que todos los demás saldrían. Cuando saltó de su perchero unos segundos después, el agua estaba a la altura del pecho y subía, llegando cerca de la parte superior de su litera.

El marinero luchó por alcanzar el punto de salida de estribor, luchando a través de los muebles del salón y contra el mar entrante. Alguien dijo, "vaya, vaya, vaya, está bloqueado", pero ya estaba bajo el agua. Estaba perdiendo el aliento, pero encontró una pequeña bolsa de aire. Después de algunas respiraciones en la pequeña bolsa de aire, finalmente tomó una última respiración y nadó.

Perdió el conocimiento y no recordó cómo escapó, pero finalmente emergió de la inundación al Atracadero 1, donde pudo ponerse de pie y respirar. Subió la escalera de salida del Atraque 1, a través de una escotilla hermética abierta y se derrumbó en la cubierta principal. Fue el único marinero que escapó por el punto de salida de estribor.

El último marinero que fue sacado de Berthing 2 estaba en el baño en el momento del choque: una inundación de agua lo tiró al suelo. Los casilleros pasaban flotando junto a él y se apresuró a cruzarlos hacia la zona principal de atraque. En un momento, quedó atrapado entre los casilleros y el techo, pero pudo alcanzar una tubería del techo para liberarse. Se dirigió a la única luz que podía ver, procedente de la escotilla estanca de babor. Nadando hacia la escotilla hermética, fue sacado del agua, con el rostro enrojecido y los ojos inyectados en sangre. Informó que cuando tomó su último aliento antes de ser salvado, ya estaba sumergido y respiró agua.

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¿Prosa de un thriller de Tom Clancy? ¿El guión de una película de acción de la Segunda Guerra Mundial? No Cada una de esas palabras se extrajo directamente de un informe de investigación: la investigación de la Marina de los EE. UU. Sobre dos colisiones separadas, entre sus destructores y embarcaciones comerciales. Ambos sucedieron en medio de la noche en el Pacífico, con semanas de diferencia. Cada uno caracterizado como una "colisión evitable", los dos cuestan diecisiete vidas.

Ese fue el efecto.

En cuanto a su causa, en palabras del informe de la investigación, fue "la falta de liderazgo" en "planificar", "adherir", "ejecutar" y "responder".

Lectura de informes

En mi línea de trabajo, leo muchos informes sobre eventos —negativos— que ocurren en operaciones en todo el mundo. Algunos aparecen en los titulares; la mayoría son eventos que nunca aparecerían en la pantalla de radar del CEO. Lástima: si más de esos eventos menores, incluso sin eventos, hubieran llegado al escritorio del gran jefe, les garantizo que la mayoría de esos eventos que hacen titulares nunca habrían sucedido.

Caso en cuestión: esas colisiones. Entre los veintiún hallazgos de la investigación se encontraba esta joya: “El comando de liderazgo no fomentó una cultura de autoevaluación crítica. Después de una colisión cercana a mediados de mayo, el liderazgo no hizo ningún esfuerzo por determinar las causas fundamentales y tomar acciones correctivas para mejorar el rendimiento del barco ".

En la práctica, el efecto determina el grado de interés en conocer la causa. Si tiene un gran evento, previsiblemente seguirá una gran investigación, pero no es así por un casi accidente. Lástima, porque eso deja muchas causas importantes sin descubrir…. hasta que sea demasiado tarde.

Entonces, además de esos otros fracasos de liderazgo —planificar, adherirse, ejecutar y responder— agregue este a la lista: el fracaso del liderazgo para comprender que, para eventos y no eventos, su diferencia se encuentra en el efecto, no su causa.

Es realmente así de simple.

Efecto y causa: un mundo de aspecto diferente

Si los líderes de todo el mundo, desde capitanes de barcos hasta capitanes de industria, entendieran esa simple verdad sobre causa y efecto, el mundo de la investigación de problemas sería muy diferente. Los informes de cuasi accidentes no se considerarían tanto un indicador adelantado, sino que se valorarían como una excelente manera de comprender y prevenir problemas mayores. La investigación se convertiría en una competencia central del liderazgo: si no es bueno para averiguar qué salió mal, probablemente no tenga un futuro brillante en la gestión. A los supervisores y gerentes les encantaría escuchar acerca de los problemas de sus seguidores, tanto como les gusta escuchar las cosas buenas.

Y los informes mismos, ya sea sobre un acierto o un error, serían una buena lectura. Cualquiera en el equipo podría recoger un informe, comprender qué salió mal y apreciar lo que se debe hacer para evitar que eso vuelva a suceder. Aquí, o en cualquier otro lugar del atuendo, en cualquier parte del mundo.

Eso, de hecho, sería un mundo mejor. Y finalmente uno más seguro.

Decirlo como es

Sobre el importante asunto de realizar investigaciones efectivas, el informe de investigación de la Marina debe ser de lectura obligatoria. En más de cuarenta años de leer informes de investigación, este es el mejor. El relato de la Marina de los dos eventos fue escrito para que un civil común, usted y yo, por ejemplo, lo pueda entender perfectamente. Sin jerga, sin siglas; todos los términos relevantes definidos. Las fotografías y los dibujos proporcionaron una imagen perfecta, pero no bonita, de lo que salió mal.

Cuando se trataba de encontrar una causa, no existía ningún término popular del arte de la gestión (proceso, sistema, cultura) para desviar la responsabilidad de los individuos. No hay términos ingeniosos de la ciencia del comportamiento, siendo “expectativa de seguridad” el último, que confunda en lugar de aclarar. La Marina tampoco se escondió detrás de "clasificados" o "privilegiados y confidenciales". Viven en el mismo mundo litigioso que tú, y podrían haberlo hecho.

En cambio, la Marina decidió "Dígalo como es". En el fondo, esta investigación expone todas las fallas de aquellos cuyas huellas digitales fueron encontradas en las causas de dos trágicos eventos: los que estaban de guardia y sus líderes.

En mi libro, eso no es culpar; es ser honesto sobre los hechos y los fracasos. Si esos marineros fueran tus hijos, hermanos, padres o amigos, no querrías nada menos que esa verdad.

Finalmente, con el ánimo de contar las cosas como son, también podríamos sacar la otra verdad ineludible sobre las causas de esos efectos de seguridad con los que tiene que lidiar, desde casi accidentes hasta tragedias. Solo hay dos causas para elegir: actos de Dios o humanos.

Cuando se trata de causa y efecto, realmente es así de simple.

Paul Balmert

Noviembre de 2017