Effetto - E causa

Il cielo era scuro, la luna era relativamente luminosa, il tempo era piacevole con visibilità illimitata e mare calmo. Mentre trentacinque marinai riposavano nelle loro rastrelliere nell'Unità di ormeggio 2, il loro cacciatorpediniere era in rotta di collisione con l'ACX CRYSTAL, una nave portacontainer tre volte le sue dimensioni.

La collisione è stata avvertita in tutta la nave.

Gli osservatori sul ponte furono scossi dalle loro postazioni, sbalorditi. Alcuni pensavano che la nave si fosse arenata, mentre altri erano preoccupati di essere stati attaccati. I marinai in parti della nave lontane dal punto di impatto lo hanno confrontato con un terremoto. Quelli più vicini al punto di impatto lo descrissero come un'esplosione.

Pochi secondi dopo l'impatto, i marinai nell'ormeggio 2, situato sotto la linea di galleggiamento della nave, hanno iniziato a urlare: "Acqua sul ponte!" e "Esci!" Un marinaio ne ha visto un altro buttato giù dalla rastrelliera dall'acqua. Altri iniziarono a svegliare i compagni di nave che avevano dormito durante l'impatto iniziale. Almeno un marinaio doveva essere tirato fuori dalla sua rastrelliera e in acqua prima che si svegliasse. I marinai anziani cercarono altri che potevano essere ancora nelle loro rastrelliere.

Gli occupanti di Berthing 2 hanno descritto uno spazio in rapida allagamento, stimando in seguito che lo spazio era quasi allagato in un arco di 30-60 secondi. Quando il terzo marinaio uscito arrivò alla scala, l'acqua era già profonda fino alla vita. I detriti, inclusi materassi, mobili, una cyclette e armadietti a muro, fluttuavano nei corridoi tra i rack, impedendo ai marinai di scendere dai loro rack per uscire dallo spazio. L'elenco da 5 a 7 gradi della nave a dritta aumentava la difficoltà per i marinai che attraversavano lo spazio da tribordo a babordo.

Un marinaio è fuggito dal lato di tribordo. Questo marinaio ha cercato di lasciare la sua rastrelliera, la rastrelliera superiore della fila più vicina al bagagliaio di accesso a tribordo, ma inavvertitamente ha preso a calci qualcuno, quindi è strisciato di nuovo nella sua rastrelliera e ha aspettato finché non ha pensato che tutti gli altri sarebbero stati fuori. Quando saltò fuori dalla rastrelliera pochi secondi dopo, l'acqua era alta fino al petto e si alzava, raggiungendo la sommità della sua cuccetta.

Il marinaio ha lottato per raggiungere il punto di uscita di dritta, lottando attraverso i mobili del salotto e contro il mare in arrivo. Qualcuno ha detto: "vai, vai, vai, è bloccato", ma era già sott'acqua. Stava perdendo il fiato, ma ha trovato una piccola sacca d'aria. Dopo alcuni respiri nella piccola sacca d'aria, alla fine prese un ultimo respiro e nuotò.

Ha perso conoscenza e non ricordava come fosse scappato, ma alla fine è emerso dall'alluvione in Berthing 1, dove ha potuto alzarsi in piedi e respirare. Ha scalato la scala di uscita del Berthing 1, attraverso un tombino a tenuta stagna aperto ed è crollato sul ponte principale. Fu l'unico marinaio a fuggire attraverso il punto di uscita di tribordo.

L'ultimo Sailor ad essere tirato da Berthing 2 era nel bagno al momento della collisione: una piena d'acqua lo ha buttato a terra. Gli armadietti gli stavano fluttuando accanto e lui si arrampicò su di loro verso l'area di attracco principale. Ad un certo punto è stato bloccato tra gli armadietti e il soffitto, ma è stato in grado di raggiungere un tubo nel soffitto per liberarsi. Si diresse verso l'unica luce che riusciva a vedere, proveniente dal tombino stagno di babordo. Nuotando verso il pozzo stagno, fu tirato fuori dall'acqua, rosso in viso e con gli occhi iniettati di sangue. Ha riferito che quando ha preso il suo ultimo respiro prima di essere salvato, era già sommerso e ha respirato acqua.

...... ..

Prosa da qualche thriller di Tom Clancy? La sceneggiatura di un film d'azione della seconda guerra mondiale? No. Ognuna di queste parole è stata estratta direttamente da un rapporto di indagine: l'indagine della Marina americana su due collisioni separate, tra i suoi cacciatorpediniere e le navi commerciali. Entrambi sono accaduti nel cuore della notte nel Pacifico, a settimane di distanza. Ciascuno è caratterizzato come una "collisione prevenibile": i due costano diciassette vite.

Questo è stato l'effetto.

Per quanto riguarda la sua causa, nelle parole del rapporto investigativo, è stata "l'incapacità della leadership" di "pianificare" "aderire" "eseguire" e "rispondere".

Rapporti di lettura

Nella mia linea di lavoro, ho letto molti rapporti su eventi - negativi - che accadono nelle operazioni in tutto il mondo. Alcuni fanno notizia; la maggior parte sono eventi che non verrebbero mai visualizzati sullo schermo radar del CEO. Peccato: se più di quegli eventi minori, anche non eventi, si fossero fatti strada fino alla scrivania del grande capo, garantirò che la maggior parte di quegli eventi che fanno notizia non sarebbero mai accaduti.

Caso in questione: quelle collisioni. Tra i ventuno risultati dell'indagine c'era questo gioiello: “Il comando di leadership non ha promosso una cultura dell'autovalutazione critica. Dopo una quasi collisione a metà maggio, la leadership non ha fatto alcuno sforzo per determinare le cause profonde e intraprendere azioni correttive al fine di migliorare le prestazioni della nave ".

In pratica, l'effetto determina il grado di interesse nello scoprire la causa. Avere un grande evento, seguirà prevedibilmente una grande indagine, ma non così per un quasi mancato. Peccato, perché questo lascia molte cause significative da scoprire…. finché non è troppo tardi.

Quindi, oltre a questi altri fallimenti della leadership - pianificare, aderire, eseguire e rispondere - aggiungi questo alla lista: l'incapacità della leadership di capire che, per eventi e non eventi, la loro differenza si trova nell'effetto, non nella loro causa.

E 'davvero così semplice.

Effetto e causa: un mondo dall'aspetto diverso

Se i leader di tutto il mondo, dai capitani di navi ai capitani d'industria, capissero quella semplice verità su causa ed effetto, il mondo delle indagini sui problemi sarebbe molto diverso. I rapporti sui mancati incidenti non sarebbero visti come un indicatore importante, ma sarebbero valutati come un ottimo modo per comprendere e prevenire problemi più grandi. L'indagine diventerebbe una competenza fondamentale della leadership: se non sei bravo a capire cosa è andato storto, probabilmente non hai un futuro brillante nella gestione. I supervisori e i manager vorrebbero sentire parlare di problemi dai loro follower, tanto quanto a loro piace sentire le cose buone.

E i rapporti stessi, che si tratti di un successo o di un errore, sarebbero una buona lettura. Chiunque nell'abito potrebbe raccogliere un rapporto, capire cosa è andato storto e apprezzare cosa dovrebbe essere fatto per evitare che ciò accada di nuovo. Qui, o in qualsiasi altra parte dell'abito, in qualsiasi parte del mondo.

Quello, infatti, sarebbe un mondo migliore. E alla fine uno più sicuro.

Raccontare le cose come stanno

Sull'importante questione di condurre indagini efficaci, dovrebbe essere richiesta la lettura del rapporto di indagine della Marina. In oltre quarant'anni di lettura dei rapporti di indagine, questo è il migliore. Il racconto della Marina dei due eventi è stato scritto in modo che un normale civile - tu ed io, per esempio - possiamo capire perfettamente. Nessun gergo, nessun acronimi; tutti i termini rilevanti definiti. Immagini e disegni hanno fornito un'immagine perfetta, ma non carina, di ciò che è andato storto.

Quando si trattava di trovare una causa, mancavano i termini popolari dell'arte di gestione - processo, sistema, cultura - per sviare la responsabilità dagli individui. Nessun termine di scienza comportamentale intelligente - "aspettativa di sicurezza" essendo solo l'ultimo - che confonde invece di chiarire. Né la Marina si è nascosta dietro "classificati" o "privilegiati e riservati". Vivono nello stesso mondo litigioso che vivi tu, e avrebbero potuto fare proprio questo.

Invece la Marina ha deciso di "Raccontare le cose come stanno". In conclusione, questa indagine espone tutti i difetti di coloro le cui impronte digitali sono state trovate sulle cause di due tragici eventi: coloro che stanno di guardia ei loro leader.

Nel mio libro, questo non è dare la colpa; è essere onesti sui fatti e sui fallimenti. Se quei marinai fossero tuoi figli, fratelli, genitori o amici, non vorresti altro che quella verità.

Infine, nello spirito di dirlo così com'è, potremmo anche mettere fuori l'altra verità ineludibile sulle cause di quegli effetti sulla sicurezza che devi affrontare, dai quasi incidenti alle tragedie. Ci sono solo due cause tra cui scegliere: atti di Dio o esseri umani.

Quando si tratta di causa ed effetto, è davvero così semplice.

Paul Balmert

Novembre 2017