Efeito - e causa

O céu estava escuro, a lua estava relativamente brilhante, o tempo estava agradável com visibilidade ilimitada e mar calmo. Enquanto trinta e cinco marinheiros descansavam em seus racks na Unidade de Ancoragem 2, seu contratorpedeiro estava em rota de colisão com o ACX CRYSTAL, um navio porta-contêineres três vezes maior.

A colisão foi sentida em todo o navio.

Sentinelas na ponte foram sacudidas de suas estações, jogadas no chão. Alguns pensaram que o navio encalhou, enquanto outros estavam preocupados por terem sido atacados. Marinheiros em partes do navio distantes do ponto de impacto compararam-no a um terremoto. Os mais próximos do ponto de impacto o descreveram como uma explosão.

Segundos após o impacto, os marinheiros do Ancoradouro 2, localizado abaixo da linha de água do navio, começaram a gritar: "Água no convés!" e, “Saia!” Um marinheiro viu outro ser arrancado de seu rack pela água. Outros começaram a acordar companheiros que haviam dormido durante o impacto inicial. Pelo menos um marinheiro teve que ser puxado de sua prateleira e colocado na água antes que ele acordasse. Os marinheiros seniores verificaram se há outros que ainda possam estar em suas prateleiras.

Os ocupantes da Berthing 2 descreveram uma inundação rápida do espaço, estimando mais tarde que o espaço foi quase inundado em um intervalo de 30 a 60 segundos. Quando o terceiro marinheiro a sair chegou à escada, a água já estava na altura da cintura. Detritos, incluindo colchões, móveis, uma bicicleta ergométrica e armários de parede, flutuaram nos corredores entre os racks, impedindo a habilidade dos marinheiros de descer de seus racks para sair do espaço. A inclinação de 5 a 7 graus do navio para estibordo aumentou a dificuldade para os marinheiros cruzarem o espaço de estibordo para bombordo.

Um marinheiro escapou pelo lado de estibordo. Este marinheiro tentou deixar seu rack, o rack de cima na fileira mais próxima ao tronco de acesso a estibordo, mas inadvertidamente chutou alguém, então ele rastejou de volta em seu rack e esperou até que pensou que todos os outros estariam fora. Quando ele saltou da prateleira alguns segundos depois, a água estava na altura do peito e subindo, chegando perto do topo de seu beliche.

O marinheiro lutou para alcançar o ponto de saída de estibordo, lutando contra a mobília da sala e contra o mar que entrava. Alguém disse: “vai, vai, vai, está bloqueado”, mas ele já estava debaixo d'água. Ele estava perdendo o fôlego, mas encontrou uma pequena bolsa de ar. Depois de algumas respirações na pequena bolsa de ar, ele finalmente respirou fundo e nadou.

Ele perdeu a consciência e não se lembrava de como escapou, mas finalmente emergiu da inundação para o Berço 1, onde podia ficar de pé e respirar. Ele escalou a escada de saída da Berthing 1, através de uma escotilha aberta e estanque e desabou no convés principal. Ele foi o único marinheiro a escapar pela saída de estibordo.

O último marinheiro a ser retirado da Berthing 2 estava no banheiro no momento da colisão: uma enxurrada de água o derrubou no chão. Armários estavam flutuando por ele e ele os cruzou em direção à área de atracação principal. Em um ponto, ele foi preso entre os armários e o teto, mas foi capaz de alcançar um cano no teto para se libertar. Ele caminhou até a única luz que podia ver, vindo da escotilha estanque de bombordo. Nadando em direção à escotilha estanque, ele foi retirado da água, com o rosto vermelho e os olhos injetados de sangue. Ele relatou que ao dar seu último suspiro antes de ser salvo, ele já estava submerso e respirou na água.

…… ..

Prosa de algum thriller de Tom Clancy? O roteiro de um filme de ação da 2ª Guerra Mundial? Não. Cada uma dessas palavras foi retirada diretamente de um relatório de investigação: a investigação da Marinha dos Estados Unidos sobre duas colisões distintas, entre seus destróieres e navios comerciais. Ambos aconteceram no meio da noite no Pacífico, com semanas de intervalo. Cada um caracterizado como uma “colisão evitável” - os dois custando dezessete vidas.

Esse foi o efeito.

Quanto à sua causa, nas palavras do relatório de investigação, foi “falha da liderança” em “planejar”, “aderir”, “executar” e “responder”.

Relatórios de leitura

Em minha linha de trabalho, leio muitos relatórios sobre eventos - negativos - que acontecem em operações em todo o mundo. Alguns chegam às manchetes; a maioria são eventos que nunca apareceriam na tela do radar do CEO. Que pena: se mais desses eventos menores, mesmo não-eventos, tivessem chegado à mesa do chefão, garanto que a maioria desses eventos que geraram manchetes nunca teriam acontecido.

Caso em questão: essas colisões. Entre as vinte e uma descobertas da investigação estava esta joia: “O comando da liderança não fomentou uma cultura de autoavaliação crítica. Após uma quase colisão em meados de maio, a liderança não fez nenhum esforço para determinar as causas raízes e tomar ações corretivas para melhorar o desempenho do navio. ”

Na prática, o efeito determina o grau de interesse em descobrir a causa. Se houver um grande evento, uma grande investigação seguirá previsivelmente, mas não para um quase acidente. Que pena, porque isso deixa muitas causas significativas por descobrir…. até que seja tarde demais.

Portanto, além dessas outras falhas de liderança - planejar, aderir, executar e responder - adicione este à lista: falha da liderança em entender que, para eventos e não eventos, sua diferença é encontrada no efeito - não em sua causa.

É realmente muito simples.

Efeito e causa: um mundo de aparência diferente

Se os líderes em todo o mundo - de capitães de navios a capitães de indústria - entendessem essa verdade simples sobre causa e efeito, o mundo da investigação de problemas seria muito diferente. Os relatórios de quase acidentes não seriam vistos como um indicador importante, mas sim como uma ótima maneira de compreender e prevenir problemas maiores. A investigação se tornaria uma competência central da liderança: se você não é bom em descobrir o que deu errado, provavelmente não terá um futuro brilhante na gestão. Supervisores e gerentes adorariam ouvir sobre os problemas de seus seguidores - tanto quanto eles gostam de ouvir sobre as coisas boas.

E os próprios relatórios - seja sobre acertos ou erros - seriam uma boa leitura. Qualquer um com o uniforme poderia ler um relatório, entender o que deu errado e avaliar o que deve ser feito para evitar que isso aconteça novamente. Aqui ou em qualquer outro lugar com a roupa, em qualquer lugar do mundo.

Esse, de fato, seria um mundo melhor. E, finalmente, mais seguro.

Dizendo como se fosse

Sobre a importante questão de conduzir investigações eficazes, o relatório de investigação da Marinha deveria ser leitura obrigatória. Em mais de quarenta anos lendo relatórios de investigação, este é o melhor. O relato da Marinha sobre os dois eventos foi escrito para que um civil comum - você e eu, por exemplo - possa entender perfeitamente. Sem jargão, sem siglas; todos os termos relevantes definidos. Fotos e desenhos forneceram uma imagem perfeita - mas não bonita - do que deu errado.

Quando se tratava de encontrar uma causa, faltavam quaisquer termos populares da arte administrativa - processo, sistema, cultura - para desviar a responsabilidade dos indivíduos. Não há termos inteligentes da ciência comportamental - “expectativa de segurança” sendo apenas o mais recente - que confunde em vez de esclarecer. Nem a Marinha se escondeu atrás de "classificados" ou "privilegiados e confidenciais". Eles vivem no mesmo mundo litigioso que você vive, e poderiam ter feito exatamente isso.

Em vez disso, a Marinha decidiu “dizer como é”. No final das contas, esta investigação expõe todas as falhas daqueles cujas impressões digitais foram encontradas nas causas de dois eventos trágicos: os que estavam de guarda e seus líderes.

Em meu livro, isso não é colocar a culpa; é ser honesto sobre os fatos - e as falhas. Se esses marinheiros fossem seus filhos, irmãos, pais ou amigos, você não desejaria nada menos do que essa verdade.

Finalmente, no espírito de contar as coisas como elas são, podemos também divulgar a outra verdade inescapável sobre as causas dos efeitos de segurança com os quais você tem que lidar, de quase-acidentes a tragédias. Existem apenas duas causas para escolher: atos de Deus - ou humanos.

Quando se trata de causa e efeito, é realmente simples.

Paul Balmert

Novembro de 2017