Процесс расследования

Следственная группа собралась вокруг длинного стола из искусственного красного дерева в конференц-зале полевого офиса. В дальнем конце сидит тот, кого некоторые называют «потерпевшим». Лично я предпочитаю «человека, которого обидели». Вопросы отскакивают от стен, задаются в произвольном порядке:  Вы проверяли клиренс? Была ли процедура? Что вы там делали? Вы были в средствах индивидуальной защиты?

Это похоже на сцену прямо из Двенадцать разгневанных мужчин, если вы знакомы с этим старым фильмом. В следующий раз, когда вы не сможете найти что-нибудь для просмотра на Netflix, стоит посмотреть. Созданный в 1950-х годах, он считается шедевром кинематографистов, которые и по сей день изучают использование ракурсов и изменение фокусного расстояния объектива камеры. За исключением пролога и эпилога, фильм снимался на одной площадке: в зале присяжных с большим деревянным столом и дюжиной стульев. 

Что объясняет название.

Я впервые посмотрел Двенадцать разгневанных мужчин в колледже на курс по групповому поведению. Часть о групповой динамике пролетела прямо у меня над головой. Что меня поразило, так это то, как Генри Фонде удалось убедить одиннадцать взрослых – своих коллег-присяжных – смотреть на вещи по-своему. По одному. 

Очень напоминает вам руководство по безопасности, не так ли?

Расследование

Начальная сцена, происходящая вокруг стола, регулярно разыгрывается на промышленных сценах по всему миру. Официально это называется расследованием. Если вы попали в заголовки газет, получили серьезную травму или нанесли значительный ущерб оборудованию или окружающей среде, то, скорее всего, будет назначено официальное расследование в соответствии с политикой. Как и в случае с корневым каналом, считайте, что вам повезло, если вас не пригласили принять участие в процессе.

Хорошей новостью является то, что подобные громкие мероприятия немногочисленны и редки. Но, как вы знаете, на другом конце спектра находятся относительно незначительные события, которые не всегда настолько малы, чтобы выходить за рамки требований сообщения, расследования и представления надлежащего объяснения. 

В качестве руководителя могут быть случаи, когда вам придется составлять отчеты, проводить расследование, оформлять выводы или проверять конечный результат работы. Проведя три десятилетия в химическом бизнесе, как и следовало ожидать, я проделал их все. Только не обязательно хорошо. Эта вступительная сцена была основана на реальной истории, как говорят в кино. Это я задал вопрос: «Была ли процедура?» 

Поскольку мы готовы к полному раскрытию информации, я мог бы также признать, что за первые две недели моей индустриальной карьеры я дважды пострадал, и я также оказался в горячем кресле. К счастью, я не так сильно пострадал, поэтому меня не пригласили в конференц-зал директора завода для объяснений.

Подобный опыт формирует восприятие, а также может мотивировать и фокусировать интерес и действие. Спустя годы я решил стать сторонником использования систематического метода для поиска первопричины.

Я уверен, что вы знакомы как с этим термином, так и с процессом. Вы можете работать в организации, которая использует одну из популярных методологий выявления первопричин.

Как это у тебя получается?

Основная причина

Процесс расследования не ограничивается событиями, связанными с безопасностью, здоровьем и окружающей средой; есть много других неудач, которые требуют тщательного анализа. Но невозможно обойти тот простой факт, что выполнение анализа первопричин ограничивается сбоями. Если бы было иначе, вы бы регулярно читали подробные отчеты о том, что пошло правильно.

Нет, так не должно быть. Да, это. Не стесняйтесь менять то, что можете, если хотите. Помните, я всего лишь консультант и писатель. 

Привлекательность использования формальной методологии определения первопричин заключается в том, что она обеспечивает объективность и устраняет эмоции из расследования. «Следуйте за процессом» — вот совет, который мы получили, когда проходили обучение по первопричинам у одного из экспертов. Следуя методологии, которой нас учили, мы начали с конца и закончили с начала.

В действительности, независимо от проблемы, где вы окажетесь – «основная причина неудачи» – может быть только по одной из двух причин: стихийное бедствие или что-то, сделанное нами, людьми. Известно, что первое случается, тогда как второе случается постоянно. 

Поскольку все это знают, предсказуемым обходным путем стало использование таких категорий причин, как «сбой системы управления», «недостаток конструкции», «правило известно, но не соблюдается» и «отсутствие надлежащего обучения». Обвинение неодушевленных предметов, безликих и безымянных людей удобно удовлетворяет потребность знать первопричину.

Не думайте, что этот метод ограничивается придирками к друзьям и коллегам. В одном громком деле Национальный совет по безопасности на транспорте решил признать «город» основной причиной того, почему бортовой прицеп проехал через железнодорожный переезд – прямо перед мчащимся поездом. Выбирайте сами: «Город» — это либо сто тысяч или около того жителей, живущих в нем, либо семьдесят пять квадратных миль очень сухой земли, на которой они жили.

Кстати, вам может показаться это интересным: NTSB не использует термин «основная причина». Они называют свои выводы «вероятной причиной». Этот термин был импортирован из уголовного права, где он является стандартом для получения ордера на обыск.

Это пугающая мысль. 

Есть другая идея: как насчет того, чтобы просто передать все это искусственному интеллекту? Позвольте компьютеру задавать все эти надоедливые вопросы, суммировать ответы и выявлять причину, основную или вероятную.

Таким образом, каждый мог разозлиться на компьютер, а компьютеру было наплевать.

В чем смысл?

Я признаю себя виновным в том, что «размешивал котел», но этот процесс слишком важен, чтобы «оставить его в покое» (как аккуратно резюмировала бы ваша бабушка). операции, мне удалось изложить свою главную мысль.

Поскольку мы уже хорошо разобрались в этой теме, попробуйте ответить на три простых вопроса о процессе расследования: 

1. Является ли «нахождение основной причины» сутью процесса?
2. Является ли «изучение метода выявления первопричин» тем же, что и знание того, как правильно расследовать событие?
3. Существует ли стандарт для определения «качественного расследования»?

Вопросы легко задавать и на них легко отвечать. Однако ответы могут вас смутить. Я делаю.

Деминг говорит

Нравиться Двенадцать разгневанных мужчинУ. Эдвардс Деминг, вероятно, жил задолго до вашего времени. Статистик по призванию, Деминг широко известен как отец статистического управления процессами. После Второй мировой войны он перенес свой опыт в Японию, в то время, когда их этикетка на потребительских товарах была синонимом мусора. Практики совершенствования бережливого производства и шести сигм построены на основе его когда-то знаменитых «Четырнадцати пунктов». 

Мантрой доктора Деминга было: «Вся работа — это процесс». Процесс преобразует входные данные в выходные; каждый процесс можно улучшить; изменчивость должна быть уменьшена. Итак, давайте применим немного «мышления Деминга» к этим трем вопросам (имея в виду, что это информационный бюллетень, а не книга).

Является ли «нахождение основной причины» сутью процесса?

Не по мнению такого эксперта по улучшению процессов, как Билл Уилсон. Обладатель черного пояса по шести сигм и учитель, его взгляд на исследование производственных проблем таков: «Проблемы — это сокровища, параллель с почти промахами». Это делается не для того, чтобы прославить потери, от которых страдают клиенты, а для того, чтобы пролить свет на проблемы, ранее скрытые во тьме завода на пути к постоянному совершенствованию. Эффективное решение проблем — это уникальная возможность определять и управлять изменчивостью людей, процессов или технологических элементов процесса.

Действительно сейчас: насколько полезен ярлык для целей «пролить свет»» а также «постоянное улучшение»?

Является ли «изучение метода выявления первопричин» тем же, что и знание того, как правильно исследовать проблему?

Из собственного опыта я могу сказать вам, что многие методы, необходимые для правильного расследования любого вида сбоя, не были частью моего обширного обучения методологии определения первопричин. Умение формулировать вопросы, выслушивать ответы, оценивать информацию, создавать и проверять гипотезы, а также разрабатывать и оценивать потенциальные решения — важнейшие компетенции для любого исследователя. 

Существует ли стандарт относительно того, что представляет собой «качественное расследование»?

До прихода Деминга оценка качества была полностью субъективным вопросом. Он помог раз и навсегда определить, что определяет качество: соответствие требованиям. 

Что касается этих требований, то выбор в конечном итоге остается за заказчиком. Какие конкретно требования предъявляются к расследованию? Кто их определил? Какими они должны быть? 

И, прежде всего, кто на самом деле является клиентом?

Последнее слово

Я буду первым, кто признает, что здесь есть что переварить. Но процесс расследования — это один из тех моментов высокого влияния, когда последователи внимательно и тщательно следят за тем, что говорит и делает их лидер.

Осознайте это, и вы оцените, что процесс расследования заслуживает вашего внимания.

Пол Балмерт
июнь 2024 г.