El proceso de investigacion

El equipo de investigación se ha reunido alrededor de la larga mesa de imitación de caoba en la sala de conferencias de la oficina de campo. En el otro extremo está sentado lo que algunos llaman “el perjudicado”. Personalmente, prefiero “la persona que resultó herida”. Las preguntas rebotan en las paredes, disparadas sin ningún orden en particular:  ¿Revisaste la autorización? ¿Hubo algún procedimiento? ¿Qué estabas haciendo allí? ¿Estabas usando tu EPP?

Es como una escena sacada directamente de Doce hombres enojados, si estás familiarizado con esa vieja película. La próxima vez que no encuentres nada para ver en Netflix, vale la pena echarle un vistazo. Realizada en la década de 1950, es considerada una obra maestra por los cineastas que, hasta el día de hoy, estudian el uso de los ángulos de la cámara y la variación de la distancia focal de la lente de la cámara. Salvo el prólogo y el epílogo, se rodó en un único decorado: la sala del jurado, con su gran mesa de madera y una docena de sillas. 

Lo que explica el título.

vi por primera vez Doce hombres enojados en la universidad, para un curso sobre comportamiento grupal. La parte de la dinámica de grupo pasó volando por mi cabeza. Lo que encontré cautivador fue cómo Henry Fonda logró convencer a once adultos (sus compañeros del jurado) para que vieran las cosas a su manera. Uno a uno. 

Te recuerda mucho al liderazgo en seguridad, ¿no?

La investigación

La escena inicial, ambientada alrededor de la mesa, se reproduce regularmente en escenarios industriales de todo el mundo. Oficialmente se conoce como investigación. Si tiene la desgracia de sufrir un evento que aparece en los titulares o una lesión grave, o causa un daño significativo al equipo o al medio ambiente, es probable que se encargue una investigación formal, según la política. Al igual que un tratamiento de conducto, considérese afortunado cuando no lo inviten a ser parte del proceso.

La buena noticia es que eventos de alto perfil como estos son pocos y espaciados. Pero, como usted sabe, en el otro extremo del espectro se encuentran los eventos relativamente menores, que no siempre son tan pequeños como para quedar fuera del requisito de informar, investigar y presentar una explicación adecuada. 

En su calidad de líder, puede haber ocasiones en las que se encuentre usted mismo realizando el informe, dirigiendo la investigación, redactando los hallazgos o revisando el producto final del trabajo. Después de haber pasado tres décadas en el negocio químico, como era de esperar, los he hecho todos. Simplemente no necesariamente bien. Esa escena inicial estaba basada en una historia real, como dicen en las películas. Yo fui quien hizo la pregunta: "¿Hubo algún procedimiento?" 

Ya que estamos en plena revelación, también podría admitir que, habiendo sido herido dos veces en las primeras dos semanas de mi carrera industrial, también he estado en un aprieto. Afortunadamente, no me lastimé tan gravemente, por lo que no me invitaron a sentarme en la sala de conferencias del gerente de planta para explicar.

Experiencias como éstas dan forma a las percepciones y también pueden motivar y centrar el interés y la acción. Años más tarde, mi solución fue convertirme en un defensor del uso de un método sistemático para encontrar la causa raíz.

Estoy seguro de que está familiarizado tanto con el término como con el proceso. Es posible que trabaje para una organización que utilice una de las metodologías populares de causa raíz.

¿Cómo te va eso?

La causa principal

El proceso de investigación no se limita a eventos de seguridad, salud y medio ambiente; Hay muchas otras fallas que requieren una revisión exhaustiva. Pero no se puede eludir el simple hecho de que la ejecución del análisis de la causa raíz se limita a los fallos. Si fuera de otra manera, estarías leyendo periódicamente informes detallados sobre lo que salió bien.

No, no tiene por qué ser así. Sí, lo es. Siéntete libre de cambiar las cosas que puedas, suponiendo que quieras. Recuerde, solo soy un consultor y escritor. 

El atractivo de emplear una metodología formal de causa raíz es que aporta objetividad y elimina las emociones de la investigación. “Seguir el proceso” fue el consejo que recibimos cuando recibimos nuestra capacitación sobre la causa raíz de parte de uno de los expertos. Siguiendo la metodología que nos enseñaron, comenzamos por el final y terminamos por el principio.

En realidad, no importa el problema, dónde terminas –la “causa fundamental del fracaso”– sólo puede ser por una de dos razones: un acto fortuito o algo hecho por nosotros, los humanos. Se sabe que lo primero sucede, mientras que lo segundo sucede todo el tiempo. 

Como todo el mundo sabe eso, la solución previsible ha sido emplear categorías de causas como “fallo del sistema de gestión”, “fallo de diseño”, “regla conocida pero no seguida” y “falta de formación adecuada”. Señalar con el dedo culpable a objetos inanimados y a personas sin rostro y sin nombre satisface convenientemente la necesidad de conocer la causa raíz.

No crea que la técnica se limita a criticar a amigos y colegas. En un caso de alto perfil, la Junta Nacional de Seguridad en el Transporte decidió encontrar “la Ciudad” como la causa principal de por qué un remolque de plataforma cruzó un cruce ferroviario, justo en frente de un tren a alta velocidad. Elija: “la Ciudad” son los aproximadamente cien mil residentes que viven allí, o las setenta y cinco millas cuadradas de tierra muy seca en las que vivían.

Por cierto, puede que le resulte interesante: la NTSB no utiliza el término “causa raíz”. Etiquetan sus conclusiones como "causa probable". Ese término fue importado del derecho penal, donde es el estándar para obtener una orden de allanamiento.

Ése es un pensamiento aterrador. 

Aquí hay una idea diferente: ¿qué tal si simplemente le entregamos todo el asunto a la Inteligencia Artificial? Deje que la computadora haga todas esas preguntas molestas, sume las respuestas y escupe la causa, raíz o probable.

De esa manera, todo el mundo podría enojarse con la computadora y a ésta no le importaría nada.

¿Cuál es el punto de?

Me declararé culpable de “revolver la olla”, pero este proceso es demasiado importante para “dejarlo en paz” (como su abuela resumiría claramente las opciones). En la medida en que ahora está pensando en el proceso de investigación en su operación, he logrado exponer mi punto principal.

Como ya hemos avanzado en el tema, intente responder tres preguntas sencillas sobre el proceso de investigación: 

1. ¿Es “encontrar la causa raíz” el objetivo del proceso?
2. ¿Es lo mismo “aprender un método de causa raíz” que saber cómo investigar adecuadamente un evento?
3. ¿Existe un estándar sobre lo que constituye una “investigación de calidad”?

Las preguntas son fáciles de formular y sencillas de responder. Sin embargo, es posible que las respuestas le resulten preocupantes. Sí.

Deming habla

Como Doce hombres enojados, W. Edwards Deming probablemente fue mucho antes de su época. Estadístico de profesión, Deming es ampliamente reconocido como el padre del control estadístico de procesos. En la era posterior a la Segunda Guerra Mundial, llevó su experiencia a Japón en un momento en que las etiquetas de los productos de consumo eran sinónimo de basura. Las prácticas de mejora Lean Manufacturing y Six Sigma se basan en sus alguna vez famosos Catorce Puntos. 

El mantra del Dr. Deming era "Todo trabajo es un proceso". Un proceso convierte entradas en salidas; cada proceso se puede mejorar; Se debe reducir la variabilidad. Entonces, apliquemos un poco del “pensamiento Deming” a esas tres preguntas (teniendo en cuenta que esto es un boletín, no un libro).

¿Es “encontrar la causa raíz” el objetivo del proceso?

No en opinión de un experto en mejora de procesos como Bill Wilson. Profesor y cinturón negro de Six Sigma, su opinión sobre la investigación de problemas de producción es que “los problemas son tesoros y el paralelo de los cuasi accidentes”. No se trata de celebrar el desperdicio que aflige al cliente, sino más bien de arrojar luz sobre problemas previamente ocultos en la oscuridad de una fábrica en el camino hacia la mejora continua. La resolución eficaz de problemas es una oportunidad única para definir y gestionar la variabilidad en las personas, los procesos o los elementos tecnológicos del proceso.

Ahora de verdad: ¿qué utilidad tiene una etiqueta para los objetivos de “hacer brillar la luz”?" y "mejora continua"?

¿Es lo mismo “aprender un método de causa raíz” que saber cómo investigar adecuadamente un problema?

Por experiencia de primera mano, puedo decirles que muchas de las técnicas necesarias para investigar adecuadamente cualquier tipo de falla no formaron parte de mi extensa capacitación en metodología de causa raíz. Saber formular preguntas, escuchar respuestas, evaluar información, crear y probar una hipótesis y desarrollar y evaluar posibles soluciones son competencias críticas para cualquier investigador. 

¿Existe un estándar sobre lo que constituye una “investigación de calidad”?

Antes de que apareciera Deming, juzgar la calidad era una cuestión totalmente subjetiva. Ayudó a establecer, de una vez por todas, lo que define la calidad: la conformidad con las exigencias. 

En cuanto a cuáles son esos requisitos, la elección en última instancia recae en el cliente. ¿Cuáles son exactamente los requisitos para una investigación? ¿Quién los determinó? ¿Cuáles deberían ser? 

Y, ante todo, ¿quién es realmente el cliente?

La última palabra

Seré el primero en admitir que hay mucho que digerir aquí. Pero el proceso de investigación es uno de esos Momentos de Alta Influencia, donde los seguidores prestan estrecha y cuidadosa atención a lo que dice y hace su líder.

Reconozca esto y apreciará que el proceso de investigación merece su atención.

Paul Balmert
junio 2024