O processo de investigação

A equipe de investigação se reuniu em torno da longa mesa de mogno falso na sala de conferências do escritório de campo. No outro extremo está sentado o que alguns chamam de “a parte lesada”. Pessoalmente, prefiro “a pessoa que se machucou”. As perguntas estão ecoando nas paredes, disparadas sem uma ordem específica:  Você verificou a liberação? Houve algum procedimento? O que você estava fazendo lá? Você estava usando seu EPI?

É como uma cena saída diretamente de Doze Homens Irritados, se você estiver familiarizado com aquele filme antigo. Da próxima vez que você não encontrar nada para assistir na Netflix, vale a pena conferir. Feito na década de 1950, é considerado uma obra-prima pelos cineastas, que até hoje estudam o uso dos ângulos das câmeras e a variação da distância focal das lentes das câmeras. Exceto o prólogo e o epílogo, foi filmado em um único cenário: uma sala do júri, com sua grande mesa de madeira e dezenas de cadeiras. 

O que explica o título.

Eu assisti pela primeira vez Doze Homens Irritados na faculdade, para um curso sobre comportamento de grupo. A parte da dinâmica de grupo passou direto pela minha cabeça. O que achei cativante foi como Henry Fonda conseguiu convencer onze adultos – os seus colegas jurados – a ver as coisas à sua maneira. Um por um. 

Lembra muito liderança em segurança, não é?

A investigação

A cena de abertura, ambientada ao redor da mesa, acontece regularmente em palcos industriais em todo o mundo. Oficialmente é conhecido como investigação. Se você tiver o infortúnio de um evento que virou manchete ou sofrer um ferimento grave, ou causar danos significativos ao equipamento ou ao meio ambiente, provavelmente será solicitada uma investigação formal, de acordo com a política. Assim como um tratamento de canal, considere-se afortunado quando não for convidado para fazer parte do processo.

A boa notícia é que eventos de alto nível como esses são poucos e raros. Mas, como sabem, no outro extremo do espectro encontram-se os acontecimentos relativamente menores, que nem sempre são tão pequenos que não sejam abrangidos pela exigência de reportar, investigar e apresentar uma explicação adequada. 

Na sua qualidade de líder, pode haver ocasiões em que você estará fazendo relatórios, conduzindo a investigação, redigindo as descobertas ou revisando o produto final do trabalho. Tendo passado três décadas no ramo químico, como seria de esperar, fiz todos eles. Só não necessariamente bem. Essa cena de abertura foi baseada em uma história real, como dizem nos filmes. Fui eu quem fez a pergunta: “Houve algum procedimento?” 

Já que estamos em plena divulgação, devo admitir que, tendo me machucado duas vezes nas primeiras duas semanas da minha carreira industrial, também estive na berlinda. Felizmente, não fiquei tão ferido, por isso não fui convidado a sentar-me na sala de conferências do gerente da fábrica para explicar.

Experiências como essas moldam as percepções e também podem motivar e focar o interesse e a ação. Anos mais tarde, minha solução foi me tornar um defensor do uso de um método sistemático para encontrar a causa raiz.

Tenho certeza de que você está familiarizado com o termo e o processo. Você pode trabalhar para uma organização que utiliza uma das metodologias populares de causa raiz.

Como isso está funcionando para você?

A causa raiz

O processo de investigação não se limita a eventos de segurança, saúde e meio ambiente; há muitas outras falhas que passam por uma análise completa. Mas não há como negar o simples fato de que a execução da análise de causa raiz está limitada a falhas. Se fosse de outra forma, você leria regularmente relatórios detalhados sobre o que deu certo.

Não, não precisa ser assim. É sim. Sinta-se à vontade para mudar as coisas que puder, desde que queira. Lembre-se, sou apenas um consultor e escritor. 

O apelo de empregar uma metodologia formal de causa raiz é que ela confere objetividade e remove emoções da investigação. “Siga o processo” foi o conselho que recebemos quando fizemos nosso treinamento de causa raiz com um dos especialistas. Seguindo a metodologia que nos ensinaram, começamos no final e terminamos no início.

Na realidade, não importa o problema, onde você vai parar – a “causa raiz do fracasso” – só pode ser por uma de duas razões: um Ato de Deus ou algo feito por nós, humanos. Sabe-se que o primeiro acontece, enquanto o último acontece o tempo todo. 

Como todos sabem disso, a solução previsível passou a ser empregar categorias de causa como “falha do sistema de gestão” e “falha de design” e “regra conhecida mas não seguida” e “falta de formação adequada”. Apontar a culpa para objetos inanimados e pessoas sem rosto e sem nome satisfaz convenientemente a necessidade de conhecer a causa raiz.

Não pense que a técnica se limita a criticar amigos e colegas. Num caso de grande repercussão, o Conselho Nacional de Segurança nos Transportes decidiu considerar “a Cidade” como a principal causa do facto de um reboque de plataforma ter atravessado um cruzamento ferroviário – mesmo em frente a um comboio em alta velocidade. Faça a sua escolha: “a Cidade” são os cerca de cem mil residentes que vivem lá ou os setenta e cinco quilômetros quadrados de solo muito seco onde viviam.

A propósito, você pode achar isso interessante: o NTSB não usa o termo “causa raiz”. Eles rotulam suas conclusões como “causa provável”. Esse termo foi importado do direito penal, onde é o padrão para obter um mandado de busca e apreensão.

Isso é um pensamento assustador. 

Aqui está uma ideia diferente: que tal entregar tudo para a Inteligência Artificial? Deixe o computador fazer todas aquelas perguntas incômodas, somar as respostas e cuspir a causa, raiz ou provável.

Dessa forma, todos poderiam ficar bravos com o computador, e o computador não se importaria.

Qual é o objetivo?

Vou me declarar culpado de “agitar a panela”, mas esse processo é importante demais para “deixar tudo de lado” (como sua avó resumiria perfeitamente as escolhas). operação, consegui defender o meu ponto principal.

Como já estamos bem familiarizados com o assunto, tente responder a três perguntas simples sobre o processo de investigação: 

1. “Encontrar a causa raiz” é o objetivo do processo?
2. “Aprender um método de causa raiz” é o mesmo que saber como investigar adequadamente um evento?
3. Existe um padrão para o que constitui uma “investigação de qualidade”?

As perguntas são fáceis de fazer e simples de responder. No entanto, você pode achar as respostas preocupantes. Eu faço.

Deming fala

Como Doze Homens Irritados, W. Edwards Deming provavelmente foi muito antes do seu tempo. Estatístico por vocação, Deming é amplamente reconhecido como o Pai do Controle Estatístico de Processos. Na era pós-Segunda Guerra Mundial, ele levou sua experiência para o Japão, numa época em que o rótulo dos produtos de consumo era sinônimo de lixo. As práticas de melhoria Lean Manufacturing e Six Sigma são construídas com base em seus outrora famosos Quatorze Pontos. 

O mantra do Dr. Deming era “Todo trabalho é um processo”. Um processo converte entradas em saída; todo processo pode ser melhorado; a variabilidade deve ser reduzida. Então, vamos aplicar um pouco do “pensamento de Deming” a essas três questões (tendo em mente que este é um boletim informativo, não um livro).

“Encontrar a causa raiz” é o objetivo do processo?

Não na opinião de um especialista em melhoria de processos como Bill Wilson. Black Belt e professor de Six Sigma, sua visão sobre a investigação de problemas de produção é que “Problemas são tesouros – e o paralelo com quase acidentes”. Isso não é para celebrar o desperdício que aflige o cliente, mas sim para esclarecer questões anteriormente escondidas na escuridão de uma fábrica na jornada para a melhoria contínua. A resolução eficaz de problemas é uma oportunidade única para definir e gerenciar a variabilidade nas pessoas, nos processos ou nos elementos tecnológicos do processo.

Realmente agora: quão útil é um rótulo para os objetivos de “brilhar a luz" e "melhoria continua"?

“Aprender um método de causa raiz” é o mesmo que saber como investigar adequadamente um problema?

Por experiência própria, posso dizer que muitas das técnicas necessárias para investigar adequadamente qualquer tipo de falha não faziam parte do meu extenso treinamento em metodologia de causa raiz. Saber formular perguntas, ouvir respostas, avaliar informações, criar e testar hipóteses e desenvolver e avaliar soluções potenciais são competências críticas para qualquer investigador. 

Existe um padrão sobre o que constitui uma “investigação de qualidade”?

Antes do surgimento de Deming, julgar a qualidade era uma questão inteiramente subjetiva. Ele ajudou a estabelecer, de uma vez por todas, o que define qualidade: é a conformidade com os requisitos. 

Quanto a quais são esses requisitos, a escolha, em última análise, cabe ao cliente. Quais são exatamente os requisitos para uma investigação? Quem os determinou? O que deveriam ser? 

E, antes de mais nada, quem realmente é o cliente?

A última palavra

Serei o primeiro a admitir que há muito aqui para digerir. Mas o processo de investigação é um daqueles momentos de alta influência, em que os seguidores prestam muita atenção ao que o seu líder diz e faz.

Reconheça isso e você compreenderá que o processo de investigação merece sua atenção.

Paul Balmert
Junho de 2024