Le processus d'enquête

L'équipe d'enquête s'est rassemblée autour de la longue table en faux acajou dans la salle de conférence du bureau extérieur. Au fond est assise ce que certains appellent « la partie lésée ». Personnellement, je préfère de loin « la personne qui a été blessée ». Des questions rebondissent sur les murs, lancées sans ordre particulier :  Avez-vous vérifié l'autorisation ? Y avait-il une procédure ? Que faisais-tu là? Portiez-vous votre EPI ?

C'est comme une scène tout droit sortie de Douze hommes en colère, si vous connaissez ce vieux film. La prochaine fois que vous ne trouverez rien à regarder sur Netflix, cela vaut la peine d'y jeter un œil. Réalisé dans les années 1950, il est considéré comme un chef-d'œuvre par les cinéastes qui étudient encore aujourd'hui l'utilisation des angles de caméra et la variation de la distance focale de l'objectif de la caméra. Hormis son prologue et son épilogue, le film a été tourné sur un seul plateau : une salle des jurés, avec sa grande table en bois et ses dizaines de chaises. 

Ce qui explique le titre.

J'ai d'abord regardé Douze hommes en colère au collège, pour un cours sur le comportement de groupe. La partie dynamique de groupe est passée au-dessus de ma tête. Ce que j’ai trouvé captivant, c’est la façon dont Henry Fonda a réussi à convaincre onze adultes – ses collègues jurés – de voir les choses à sa manière. Un par un. 

Cela vous rappelle beaucoup le leadership en matière de sécurité, n'est-ce pas ?

L'enquête

La scène d'ouverture, organisée autour de la table, se joue régulièrement sur les scènes industrielles du monde entier. Officiellement, cela s'appelle une enquête. Si vous avez le malheur de faire la une des journaux ou si vous subissez une blessure grave, ou si vous causez des dommages importants à l'équipement ou à l'environnement, une enquête formelle sera probablement ordonnée, conformément à la politique. Comme pour un canal radiculaire, considérez-vous chanceux lorsque vous n'êtes pas invité à faire partie du processus.

La bonne nouvelle est que les événements de grande envergure comme ceux-là sont rares. Mais, comme vous le savez, à l’autre extrémité du spectre se trouvent les événements relativement mineurs, qui ne sont pas toujours si mineurs qu’ils échappent à l’obligation de signaler, d’enquêter et de soumettre une explication appropriée. 

En votre qualité de leader, il peut arriver que vous vous retrouviez à rédiger un rapport, à mener une enquête, à rédiger les conclusions ou à examiner le produit final du travail. Ayant passé trois décennies dans le secteur chimique, comme on peut s'y attendre, je les ai toutes faites. Mais pas nécessairement bien. Cette scène d’ouverture était basée sur une histoire vraie, comme on dit dans les films. C'est moi qui posais la question : « Y a-t-il eu une procédure ? 

Puisque nous sommes en pleine divulgation, autant l'admettre, ayant été blessé deux fois au cours des deux premières semaines de ma carrière industrielle, je suis également sur la sellette. Heureusement, je n'ai pas été gravement blessé et je n'ai donc pas été invité à m'asseoir dans la salle de conférence du directeur de l'usine pour m'expliquer.

Des expériences comme celles-ci façonnent les perceptions et peuvent également motiver et concentrer l’intérêt et l’action. Des années plus tard, ma solution a été de devenir un partisan de l’utilisation d’une méthode systématique pour trouver la cause profonde du problème.

Je suis sûr que vous connaissez à la fois le terme et le processus. Vous pouvez travailler pour une organisation qui utilise l’une des méthodologies les plus populaires sur les causes profondes.

Comment ça se passe pour vous ?

La cause-racine

Le processus d'enquête ne se limite pas aux événements liés à la sécurité, à la santé et à l'environnement ; il existe de nombreux autres échecs qui font l’objet d’un examen approfondi. Mais il est indéniable que l’exécution de l’analyse des causes profondes se limite aux échecs. S'il en était autrement, vous liriez régulièrement des rapports détaillés sur ce qui s'est bien passé.

Non, il ne doit pas en être ainsi. Oui c'est le cas. N'hésitez pas à modifier les choses que vous pouvez, en supposant que vous le souhaitiez. N'oubliez pas que je ne suis qu'un consultant et un écrivain. 

L’attrait de l’utilisation d’une méthodologie formelle des causes profondes est qu’elle confère de l’objectivité et élimine les émotions de l’enquête. « Suivez le processus » est le conseil que nous avons reçu lorsque nous avons suivi notre formation sur les causes profondes auprès de l'un des experts. Suivant la méthodologie qui nous a été enseignée, nous avons commencé par la fin et terminé par le début.

En réalité, quel que soit le problème, là où vous vous retrouvez – la « cause profonde de l’échec » – ne peut être que pour l’une des deux raisons suivantes : un acte de Dieu ou quelque chose de fait par nous, les humains. On sait que le premier se produit, tandis que le second se produit tout le temps. 

Puisque tout le monde le sait, la solution prévisible consiste désormais à utiliser des catégories de causes telles que « défaillance du système de gestion » et « défaut de conception », « règle connue mais non suivie » et « manque de formation appropriée ». Pointer du doigt des objets inanimés et des personnes sans visage et sans nom satisfait commodément le besoin de connaître la cause profonde.

Ne pensez pas que la technique se limite à critiquer vos amis et collègues. Dans un cas très médiatisé, le National Transportation Safety Board a choisi de trouver « la ville » comme principale cause expliquant pourquoi une remorque à plateau a traversé un passage à niveau – juste devant un train à grande vitesse. Faites votre choix : « la Ville » désigne soit la centaine de milliers d’habitants qui y vivent, soit les soixante-quinze milles carrés de terrain très sec sur lesquels ils vivaient.

À propos, cela pourrait vous intéresser : le NTSB n’utilise pas le terme « cause profonde ». Ils qualifient leurs conclusions de « cause probable ». Ce terme a été importé du droit pénal, où il constitue la norme pour obtenir un mandat de perquisition.

C'est une pensée effrayante. 

Voici une idée différente : que diriez-vous de simplement confier le tout à l’intelligence artificielle ? Laissez l’ordinateur poser toutes ces questions embêtantes, additionner les réponses et cracher la cause, racine ou probable.

De cette façon, tout le monde pourrait se mettre en colère contre l’ordinateur, et l’ordinateur s’en ficherait.

À quoi ça sert?

Je plaiderai coupable d’avoir « remué la marmite », mais ce processus est trop important pour « le laisser suffisamment tranquille » (comme votre grand-mère résumerait parfaitement les choix). Dans la mesure où vous réfléchissez maintenant au processus d’enquête dans votre opération, j’ai réussi à faire valoir mon point principal.

Puisque nous sommes maintenant bien dans le sujet, essayez de répondre à trois questions simples sur le processus d’enquête : 

1. Est-ce que « trouver la cause profonde » est le but du processus ?
2. « Apprendre une méthode de recherche des causes profondes » est-il la même chose que savoir comment enquêter correctement sur un événement ?
3. Existe-t-il une norme définissant ce qui constitue une « enquête de qualité » ?

Les questions sont faciles à poser et simples à répondre. Cependant, les réponses pourraient vous paraître troublantes. Je fais.

Deming parle

Comme Douze hommes en colère, W. Edwards Deming l'était probablement bien avant votre époque. Statisticien de profession, Deming est largement reconnu comme le père du contrôle statistique des processus. Après la Seconde Guerre mondiale, il a emmené son expertise au Japon, à une époque où les étiquettes des produits de consommation étaient synonymes de cochonnerie. Les pratiques d'amélioration du Lean Manufacturing et de Six Sigma reposent sur la base de ses Quatorze Points, autrefois célèbres. 

Le mantra du Dr Deming était « Tout travail est un processus ». Un processus convertit les entrées en sorties ; chaque processus peut être amélioré ; la variabilité devrait être réduite. Alors, appliquons un peu de « pensée Deming » à ces trois questions (en gardant à l'esprit qu'il s'agit d'un bulletin d'information, pas d'un livre.)

Est-ce que « trouver la cause profonde » est le but du processus ?

Pas de l’avis d’un expert en amélioration des processus comme Bill Wilson. Ceinture noire Six Sigma et enseignant, son point de vue sur l'enquête sur les problèmes de production est que « les problèmes sont des trésors – et le parallèle avec les quasi-accidents ». Il ne s’agit pas ici de célébrer le gaspillage dont souffre le client, mais plutôt de mettre en lumière des problèmes auparavant cachés dans l’obscurité d’une usine en quête d’amélioration continue. La résolution efficace de problèmes constitue une opportunité unique de définir et de gérer la variabilité des éléments humains, processus ou technologies du processus.

Vraiment maintenant : quelle est l’utilité d’un label pour les objectifs de « faire la lumière »" et "amélioration continue"?

« Apprendre une méthode de recherche de causes profondes » est-il la même chose que savoir comment enquêter correctement sur un problème ?

D’après mon expérience directe, je peux vous dire que bon nombre des techniques nécessaires pour enquêter correctement sur tout type de défaillance ne faisaient pas partie de ma formation approfondie en méthodologie des causes profondes. Savoir formuler des questions, écouter les réponses, évaluer les informations, créer et tester une hypothèse, et développer et évaluer des solutions potentielles sont des compétences essentielles pour tout chercheur. 

Existe-t-il une norme définissant ce qui constitue une « enquête de qualité » ?

Avant l’arrivée de Deming, juger de la qualité était une question entièrement subjective. Il a contribué à établir, une fois pour toutes, ce qui définit la qualité : c'est la conformité aux exigences. 

Quant à ces exigences, le choix appartient en fin de compte au client. Quelles sont exactement les conditions requises pour une enquête ? Qui les a déterminés ? Que devraient-ils être ? 

Et avant tout, qui est réellement le client ?

Le dernier mot

Je serai le premier à admettre qu’il y a ici beaucoup de choses à digérer. Mais le processus d’enquête est l’un de ces moments de grande influence, où les partisans prêtent une attention particulière à ce que dit et fait leur chef.

Reconnaissez-le et vous comprendrez que le processus d’enquête mérite votre attention.

Paul Balmert
juin 2024