Распознавание опасностей

В очень реальном и практическом смысле безопасность начинается и заканчивается опасностями. Опасность – это источник опасности. Успешно уберегите всех от опасностей, и в конце дня все они вернутся домой живыми и здоровыми. Неудача, и вы обнаружите, что опасность была ответственна за причинение вреда.

Все довольно очевидно, я знаю. 

Что может быть не столь очевидным, так это неизбежная истина о том, что все на планете вполне способно стать опасным. Как та чашка кофе, которую вы пьете, читая номер журнала за этот месяц. Новости. Не верьте мне на слово: тот, который я сейчас пью, был с предупредительной этикеткой: «Осторожно. Напиток, которым ты собираешься насладиться, очень горячий». 

Лучше бы так: я не люблю свой кофе тепленьким.

Понимание этого указывает на существенный недостаток в логике, лежащей в основе программ, систем, процессов и процедур распознавания опасностей: все они хорошо спроектированы для распознавания нескольких избранных опасностей. Они должны. Но игнорирование всех других опасностей не означает, что они не могут присутствовать. 

Иллюстрацией этого пункта служат две опасности, ответственные за причинение серьезного вреда двум моим последователям в те дни, когда я отвечал за небольшую армию членов ремонтной бригады на большом химическом заводе: удар локтем о поручни эшафота и дверной косяк. 

Сорокалетний подмастерье слесаря засунул руку в дверной косяк как раз в тот момент, когда порыв ветра захлопнул дверь. Повреждение его руки было примерно таким же, как если бы вы хлопнули дверью автомобиля по пальцам. 

Хуже было с локтем: он упал на десять футов, и стоящий внизу строитель лесов получил прямой удар в челюсть. Из-за чего деталь упала? Сила тяжести. Что заставило его подняться? Его бросило: парень, который должен был его поймать, этого не сделал, и оно тут же полетело вниз. Если бы это был бейсбол, это была бы ошибка.

Выяснение как такие вещи случаются легко: это все равно, что проводить эксперимент на уроке физики в старшей школе. Проблема в том, что все хотят знать Зачем такие вещи случаются. Иначе известный как первопричина. Четверть века спустя я все еще ломаю голову над тем, почему эти двое намеренно подвергли себя опасности именно так, как они это сделали.

Ответ может быть для вас поразительно очевиден: общепринятая практика, культура, сбой системы управления. В спешке, неудовлетворенность задачей. Плохой надзор, отсутствие надзора. Нормализация отклонения. В примерно аналогичной ситуации было установлено, что первопричиной была неспособность распознать опасность в первую очередь. Вот почему теперь на каждой кофейной чашке, продаваемой Starbucks, есть предупредительная этикетка.

Что я могу с уверенностью сказать о моих двух случаях, так это то, что, по мнению подмастерья машиниста, причиной был трудовой стаж. Точнее, его отсутствие. Если бы он не был подмастерьем, он не был бы последним членом команды в очереди, идущей в здание через дверной проем. Именно тогда ветер решил опрокинуть кусок дерева, подпиравший дверь, и захлопнул ее на его пальцах, которые он случайно засунул в дверной косяк.

Что касается строителя лесов, то, по его мнению, он делал одолжение руководству, бросая детали. Это была сверхурочная работа по вызову, сделанная в предрассветные утренние часы; он точно знал, насколько важно быстро построить эшафот. Подъем всех этих частей по лестнице занял бы намного больше времени. 

Я полагаю, что эту причину можно было бы назвать «производство превыше безопасности». Почему-то не купил.

Распознавание опасностей

Одна вещь, которую следует сказать от имени опасностей, заключается в том, что они всегда реальны. Этот факт позволяет распознавать большинство опасностей органами чувств. Опасность может быть видна невооруженным глазом: например, профессиональная пила. Или нос: одорант, добавленный в природный газ, чтобы сделать его легко обнаруживаемым. Угарный газ может не иметь запаха и цвета, но его воздействие в малых количествах вызовет у вас тошноту в желудке. Существуют такие опасности, как вирус COVID, которые слишком малы, чтобы их можно было обнаружить невооруженным глазом, поэтому необходимо предполагать их присутствие. 

С другой стороны, некоторые опасности кажутся слишком большими, чтобы их не заметить. Представьте себе локомотив грузового поезда, несущийся по путям со скоростью 62 мили в час, издавая звуковой сигнал, когда он приближается к железнодорожному переезду, где закрываются ворота, звонят колокола и мигают огни. Сколько предупреждающих флажков сообщает о наличии этой опасности? 

Много. Но этого недостаточно, чтобы гарантировать, что все всегда будут в безопасности.  

Десять лет назад водитель коммерческого грузовика, тянувший за собой бортовой прицеп, в котором двадцать четыре человека сидели на складных стульях, проехал на своем грузовике через железнодорожный переезд именно при таких обстоятельствах. Это произошло во время парада в Мидленде, штат Техас. Поезд столкнулся с прицепом. Сила столкновения привела к тому, что прицеп снес полицейскую машину сопровождения, ожидавшую на противоположной стороне пути. То, что погибли только четыре человека, кажется почти таким же невероятным, как и само событие.

Как и следовало ожидать, авария такого масштаба расследовалась экспертами: Национальным советом по безопасности на транспорте, независимыми и беспристрастными экспертами, которые зарабатывают на жизнь подобными вещами, обученными фокусироваться на фактах и доказательствах в объективной и научной форме. путь, невозмутимый эмоциями и оправданиями.

Другими словами, «Пусть топор истины ударит по дереву реальности, и пусть щепки упадут, где могут». Вы можете найти топор и дерево в Интернете, выполнив поиск «Столкновение на пересечении шоссе и железной дороги, Мидленд, Техас, 15 ноября 2012 года». Удачи в поиске фишек на земле. 

Да, NTSB сделал относительно простую часть, выяснив как - наука о трагедии - хорошо: ничего плохого в работе локомотива, железнодорожных путей, ворот железнодорожного переезда, фонарей, звонков, грузовика, трейлера или коммерческого водителя буровой установки. Все функционировало как задумано. Ну, кроме вождения.

Так, Зачем профессиональный водитель грузовика проехал на своем грузовике и платформе прямо через железнодорожный переезд с мигающими огнями, звуками колоколов, закрывающимися воротами и приближающимся высокоскоростным грузовым поездом?

Заглядывая внутрь человеческого разума

Опасности существуют в реальном мире, но распознавание их происходит в пяти с половиной дюймах между ушами. Если вы действительно хотите знать, почему кто-то не может распознать опасность, вы должны пойти туда. Проблема в том, что ты не можешь. 

Вы можете только спросить. Водитель грузовика рассказал следователям, что пила поезд, но не думал, что он движется. Он не слышал звукового сигнала из-за всего остального шума парада. Да, он видел мигающие огни; много мигающих огней все время. Он объяснил, что его внимание было сосредоточено на зеркалах бокового вида, проверяя своих пассажиров, когда он ехал по рельсам. Было ухабисто, и они сидели на складных стульях.

Кроме того, парад сопровождал полицейский эскорт.

Теперь вы знаете то, что знал Совет. Если бы вы расследовали эту трагедию, какой вывод вы бы сделали, почему?

Один следователь Совета приложил к окончательному отчету то, что он назвал «совпадающим заявлением». В нем он написал, что коммерческие водители «должны быть более безопасными водителями; они соответствуют более высоким стандартам независимо от условий вождения». При этом «…следует подчеркнуть: ответственность за безопасное управление транспортным средством в первую очередь лежит на водителе».

Звучит разумно, примерно то же самое, что я сказал двум своим последователям после того, как они пострадали, хотя и без мудрости и опыта, которыми обладал бы независимый и профессиональный следователь. «Послушайте, ребята: никто не заинтересован в вашей безопасности больше, чем вы сами. Прежде всего, ты нужно обратить внимание на то, что может получить ты больно – значит, ты не делаешь».

NTSB поступил бы правильно, если бы написал это и объявил дело закрытым. Но нет, они чувствовали себя обязанными ответить на вопрос «почему»: решить, что именно произошло в пяти с половиной дюймах между ушами водителя.

Невозможно, говорите? Правильный. Это не помешало NTSB безрассудно спешить, чтобы застолбить то, что они назвали «вероятной причиной».

По мнению администрации, в этом виноваты городские власти. Какой-то клерк в мэрии санкционировал маршрут, который пересекал железнодорожную линию, не определяя и не снижая риск. 

Итак, шлагбаума, колокольчиков, свистков и фонарей недостаточно, чтобы предупредить профессионального водителя грузовика о том, что нужно искать поезд?

Хуже того, по мнению Совета, предоставление полицейского сопровождения создавало то, что они назвали «ожиданием безопасности». Газетный репортер назвал это «безопасным пузырем». Водителю не нужно думать о безопасном вождении. Это была работа полиции и выдачи разрешений.

Серьезно?

Прикладывание топора к дереву

Время позволить фишкам упасть там, где они могут. Расследование инцидентов, связанных с безопасностью, — серьезное дело. Факты всегда нужно проверять: совпадают ли они? Так же и выводы: верны ли они?

Это не так. Моя теория заключается в том, что именно это побудило одного члена правления написать то, что он сделал о профессиональных обязанностях водителя. Вероятно, он видел, к чему все идет. Но это только моя гипотеза. Лучше спросить его и посмотреть, что он скажет… и подтвердится ли это.

В лучшем случае «ожидание безопасности» является гипотезой. Лично я могу придумать гораздо более полезную теорию человеческого поведения, которая лучше объяснила бы эту трагическую неспособность распознать опасность.

Пол Балмерт
сентябрь 2022 г.