GERENCIANDO NOTÍCIAS DE DESEMPENHO DE SEGURANÇA

Reconhecendo perigos

“Deixe o machado da verdade atingir a árvore da realidade – e deixe as fichas caírem onde puderem.” 
 
     ~Juiz Al Green
 
 

De uma forma muito real e prática, a segurança começa e termina com os perigos. Um perigo é uma fonte de perigo. Com sucesso, evite que todos sejam prejudicados pelos perigos, todos eles irão para casa, vivos e bem no final do dia. Falhe e você descobrirá que um perigo foi responsável por causar o dano.

Tudo bastante óbvio, eu sei. 

O que pode não ser tão óbvio é a verdade inescapável de que tudo no planeta é perfeitamente capaz de se tornar um perigo. Como aquela xícara de café que você está bebendo enquanto lê a edição deste mês do Notícia. Você não precisa acreditar na minha palavra: a que estou bebendo neste exato momento veio com uma etiqueta de advertência: “Cuidado. A bebida que você está prestes a desfrutar é extremamente quente.” 

É melhor que seja: não gosto do meu café morno.

Compreender isso aponta uma falha significativa na lógica subjacente aos programas, sistemas, processos e procedimentos de reconhecimento de perigos: todos são bem projetados para reconhecer alguns perigos selecionados. Eles tem que. Mas deixar de fora todos os outros perigos não significa que eles não possam estar presentes. 

Ilustrando esse ponto estão dois perigos responsáveis por causar sérios danos a dois seguidores meus, na época em que eu era responsável por um pequeno exército de membros da equipe de manutenção em uma grande fábrica de produtos químicos: um cotovelo no corrimão de um andaime e um batente de porta. 

Um aprendiz de maquinista de quarenta e poucos anos enfiou a mão no batente da porta exatamente ao mesmo tempo em que uma rajada de vento fechou a porta. O dano na mão dele foi mais ou menos o mesmo que bater a porta de um carro com os dedos. 

Pior foi o cotovelo: caiu três metros e o construtor do andaime que estava embaixo levou um golpe direto no queixo. O que causou a queda da peça? Gravidade. O que fez subir? Foi arremessado: o cara que deveria pegá-lo não o pegou, e então ele voltou direto para baixo. Se isso fosse beisebol, seria marcado um erro.

Descobrindo como coisas como essas acontecem é fácil: é como fazer um experimento em uma aula de física do ensino médio. O problema é que todo mundo quer saber também porque coisas assim acontecem. Também conhecido como a causa raiz. Um quarto de século depois, ainda estou coçando a cabeça para saber por que esses dois se colocariam deliberadamente em perigo do jeito que fizeram.

A resposta pode ser incrivelmente óbvia para você: prática comum, cultura, falha do sistema de gestão. Com pressa, frustração com a tarefa. Má supervisão, falta de supervisão. Normalização do desvio. Em uma situação aproximadamente análoga, foi argumentado que a causa raiz foi a falha em reconhecer o perigo em primeiro lugar. É por isso que agora há uma etiqueta de aviso em cada xícara de café vendida pela Starbucks.

O que posso dizer com certeza sobre meus dois casos é o seguinte: na opinião do aprendiz de maquinista, o motivo foi a antiguidade. Mais precisamente, a falta dele. Se ele não fosse um aprendiz, ele não teria sido o último membro da tripulação na fila entrando no prédio pela porta. Foi quando o vento decidiu derrubar o pedaço de madeira que sustentava a porta, fechando-a com força em seus dedos, que ele por acaso colocou no batente da porta.

Quanto ao montador de andaime, em sua opinião, ele estava fazendo um favor à administração ao jogar as peças. Era um trabalho de hora extra, feito nas primeiras horas da manhã; ele sabia com certeza o quão importante era construir o andaime rapidamente. Carregar todas essas peças escada acima levaria muito mais tempo. 

Suponho que esse motivo seria chamado de “produção sobre segurança”. Por algum motivo, não comprei.

Reconhecendo perigos

Uma coisa a ser dita em nome dos perigos é que eles são sempre reais. Esse fato permite que a maioria dos perigos seja reconhecível pelos sentidos. Um perigo pode ser visível a olho nu: uma serra, por exemplo. Ou o nariz: o odorante adicionado ao gás natural para torná-lo facilmente detectável. O monóxido de carbono pode ser inodoro e incolor, mas a exposição a níveis baixos fará com que você se sinta mal do estômago. Existem perigos como o vírus COVID que são pequenos demais para serem detectados a olho nu, tornando necessário assumir sua presença. 

No outro extremo do espectro, alguns perigos parecem grandes demais para serem ignorados. Considere uma locomotiva para um trem de carga, descendo os trilhos a 100 quilômetros por hora, buzina tocando ao se aproximar de um cruzamento ferroviário, onde um portão de passagem está se fechando, os sinos estão soando e as luzes estão piscando. Quantas bandeiras de aviso anunciam a presença desse perigo? 

Muito. Mas não o suficiente para garantir que todos fiquem sempre fora de perigo.  

Uma década atrás, um motorista de caminhão comercial puxando um trailer em que 24 pessoas estavam sentadas em cadeiras dobráveis dirigiu seu caminhão por um cruzamento de trilhos exatamente nesse conjunto de circunstâncias. Aconteceu durante um desfile em Midland Texas. O trem atingiu o trailer. A força da colisão fez com que o trailer demolisse o veículo de escolta policial que aguardava do outro lado dos trilhos. Que apenas quatro pessoas morreram parece quase tão improvável quanto o próprio evento.

Como seria de esperar, um acidente dessa magnitude foi investigado pelos especialistas: o National Transportation Safety Board, os especialistas independentes e imparciais que fazem esse tipo de coisa para ganhar a vida, treinados para se concentrar nos fatos e evidências de maneira objetiva e científica. maneira, imperturbável por emoções e desculpas.

Em outras palavras: “Deixe o machado da verdade atingir a árvore da realidade e deixe as lascas caírem onde puderem”. Você pode encontrar o machado e a árvore na internet pesquisando “Highway-Railroad Grade Crossing Collision Midland, Texas November 15, 2012.” Boa sorte para encontrar as fichas no chão. 

Sim, o NTSB fez a parte relativamente fácil, descobrindo como – a ciência da tragédia – bem: nada de errado com a operação da locomotiva, dos trilhos do trem, do portão de passagem da ferrovia, das luzes, das campainhas, do caminhão, do trailer ou do maquinista comercial da plataforma. Todos funcionaram conforme projetado. Bem, exceto para a condução.

Então, porque um motorista de caminhão profissional dirigiu seu caminhão e plataforma diretamente através de um cruzamento ferroviário com luzes piscando, sinos soando, portão de cruzamento fechando - e um trem de carga de alta velocidade se aproximando?

Perscrutando dentro da mente humana

Perigos existem no mundo real, mas reconhecê-los ocorre no espaço de cinco centímetros e meio entre as orelhas. Se você realmente quer saber por que alguém não reconhece um perigo, você tem que ir até lá. O problema é que você não pode. 

Você só pode pedir. O motorista do caminhão disse aos investigadores que viu o trem, mas não achava que estava se movendo. Ele não ouviu a buzina por causa de todos os outros barulhos do desfile. Sim, ele viu as luzes piscando; muitas luzes piscando o tempo todo. Ele explicou que seu foco estava nos espelhos laterais, verificando seus passageiros enquanto dirigia sobre os trilhos. Estava esburacado e eles estavam sentados em cadeiras dobráveis.

Além disso, havia uma escolta policial para o desfile.

Agora você sabe o que o Conselho sabia. Se você estivesse investigando essa tragédia, o que você concluiria sobre o porquê?

Um investigador do Conselho anexou ao relatório final o que chamou de “declaração concordante”. Nele, ele escreveu que os motoristas comerciais “devem ser motoristas mais seguros; eles são mantidos em um padrão mais alto, independentemente do ambiente de direção.” Além disso, “… vale ressaltar: a responsabilidade pela condução segura de um veículo motorizado é, antes de tudo, do motorista”.

Parece razoável, e mais ou menos o que eu disse aos meus dois seguidores depois que eles foram feridos, embora sem o benefício da sabedoria e experiência que um investigador independente e profissional teria. “Olha, pessoal: ninguém tem mais interesse em sua segurança do que vocês. Em primeiro lugar, vocês tem que prestar atenção no que pode ficar vocês machucar – então você não.

O NTSB teria feito bem em ter escrito isso e declarado o caso encerrado. Mas não, eles se sentiram compelidos a responder à pergunta do porquê: decidir exatamente o que aconteceu no espaço de cinco centímetros e meio entre as orelhas do motorista.

Impossível, você diz? Correto. Isso não impediu o NTSB de correr tolamente para demarcar o que eles chamavam de “causa provável”.

Na opinião do Conselho, isso foi culpa da cidade. Algum funcionário da Prefeitura autorizou uma rota que cruzava uma linha férrea sem identificar e mitigar o risco. 

Então, um portão de passagem, sinos e apitos e luzes, não são suficientes para alertar um motorista de caminhão profissional para estar atento a um trem?

Pior ainda, na opinião do Conselho, fornecer uma escolta policial criava o que eles chamavam de “expectativa de segurança”. Um repórter de jornal chamou isso de “bolha de segurança”. Não há necessidade de o motorista pensar em dirigir com segurança. Esse era o trabalho da polícia e do emissor da licença.

Seriamente?

Colocando machado na árvore

Hora de deixar as fichas caírem onde elas podem. Investigar incidentes de segurança é um negócio sério. Os fatos sempre precisam ser postos à prova: eles se somam? Assim como as conclusões: elas se sustentam?

Estes não. Minha teoria é que foi isso que levou um membro do conselho a escrever o que ele fez sobre as responsabilidades profissionais do motorista. Ele provavelmente viu onde isso estava indo. Mas essa é apenas a minha hipótese. Melhor perguntar a ele e ver o que ele tem a dizer... e se isso se sustenta.

Na melhor das hipóteses, uma “expectativa de segurança” é uma hipótese. Pessoalmente, posso pensar em uma teoria muito mais útil sobre o comportamento humano que explicaria melhor esse trágico fracasso em reconhecer um perigo.

Paul Balmert
Setembro de 2022

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