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Riconoscere i pericoli

"Lascia che l'ascia della verità colpisca l'albero della realtà e lascia che le schegge cadano dove possono." 
 
     ~Giudice Al Green
 
 

In un modo molto reale e pratico, la sicurezza inizia e finisce con i pericoli. Un pericolo è una fonte di pericolo. Evita con successo che tutti vengano danneggiati dai pericoli, alla fine della giornata torneranno tutti a casa, vivi e vegeti. Se fallisci, scoprirai che un pericolo è stato responsabile del danno.

Tutto piuttosto ovvio, lo so. 

Ciò che potrebbe non essere così ovvio è l'inevitabile verità che ogni cosa sul pianeta è perfettamente in grado di diventare un pericolo. Come quella tazza di caffè che stai bevendo mentre leggi l'edizione di questo mese del Notizia. Non devi credermi sulla parola: quello che sto bevendo proprio in questo momento aveva un'etichetta di avvertimento: “Attenzione. La bevanda che stai per gustare è estremamente calda. 

È meglio che sia: non mi piace il mio caffè tiepido.

Comprendere questo indica un difetto significativo nella logica alla base dei programmi, dei sistemi, dei processi e delle procedure di riconoscimento dei pericoli: tutti sono ben progettati per riconoscere alcuni rischi selezionati. Loro devono. Ma tralasciare tutti gli altri pericoli non significa che non possano essere presenti. 

A illustrare questo punto ci sono due rischi responsabili di causare seri danni a due miei seguaci, ai tempi in cui ero responsabile di un piccolo esercito di membri del team di manutenzione in un grande impianto chimico: un gomito sul corrimano di un'impalcatura e uno stipite di una porta. 

Un apprendista macchinista quarantenne ha infilato la mano nello stipite di una porta esattamente nello stesso momento in cui una folata di vento ha fatto saltare la porta. Il danno alla sua mano era più o meno lo stesso di aver sbattuto la portiera di un'auto con le dita. 

Peggio è stato il gomito: è caduto per tre metri e il costruttore di impalcature in piedi sotto ha preso un colpo diretto alla mascella. Cosa ha causato la caduta della parte? Gravità. Cosa l'ha fatto salire? È stato lanciato: il tizio che avrebbe dovuto prenderlo non l'ha fatto, e poi è tornato indietro. Se questo fosse il baseball, verrebbe segnato un errore.

Capire Come accadono cose come queste è facile: è come fare un esperimento in una classe di fisica al liceo. Il problema è che tutti vogliono anche sapere perché cose come queste succedono. Altrimenti noto come la causa principale. Un quarto di secolo dopo, mi sto ancora grattando la testa sul motivo per cui questi due si sarebbero deliberatamente messi in pericolo come hanno fatto.

La risposta potrebbe essere sorprendentemente ovvia per te: pratica comune, cultura, errore del sistema di gestione. Di fretta, frustrazione per il compito. Scarsa supervisione, mancanza di supervisione. Normalizzazione della deviazione. In una situazione più o meno analoga, è stato affermato che la causa principale era in primo luogo il mancato riconoscimento del pericolo. Ecco perché ora c'è un'etichetta di avvertimento su ogni tazza di caffè venduta da Starbucks.

Quello che posso dirti con certezza sui miei due casi è questo: secondo l'apprendista macchinista, il motivo era l'anzianità. Più precisamente, la sua mancanza. Se non fosse stato un apprendista, non sarebbe stato l'ultimo membro dell'equipaggio in fila ad entrare nell'edificio attraverso la porta. Fu allora che il vento decise di far cadere il pezzo di legno che teneva aperta la porta, sbattendolo sulle dita, che per caso aveva posizionato nello stipite della porta.

Quanto al costruttore di impalcature, a suo avviso stava facendo un favore alla direzione gettando le parti. Era un lavoro straordinario, svolto nelle ore piccole del mattino; sapeva per certo quanto fosse importante costruire velocemente il patibolo. Portare tutte quelle parti su per le scale avrebbe richiesto molto più tempo. 

Suppongo che questo motivo sarebbe chiamato "produzione rispetto alla sicurezza". Per qualche motivo, non l'ho comprato.

Riconoscere i pericoli

Una cosa da dire a nome dei rischi è che sono sempre reali. Questo fatto consente alla maggior parte dei pericoli di essere riconoscibili dai sensi. Un pericolo può essere visibile agli occhi: una sega, per esempio. O il naso: l'odorante aggiunto al gas naturale per renderlo facilmente rilevabile. Il monossido di carbonio può essere inodore e incolore, ma l'esposizione a bassi livelli ti farà sentire male allo stomaco. Ci sono pericoli come il virus COVID che sono troppo piccoli per essere rilevati ad occhio nudo, il che rende necessario presumerne la presenza. 

All'altra estremità dello spettro, alcuni rischi sembrerebbero troppo grandi per essere ignorati. Si consideri una locomotiva per un treno merci, che sfreccia lungo i binari a 62 miglia orarie, suona il clacson mentre si avvicina a un passaggio a livello, dove un cancello di attraversamento si sta chiudendo, le campane suonano e le luci lampeggiano. Quante bandiere di avvertimento annunciano la presenza di quel pericolo? 

Molto. Ma non abbastanza per garantire che tutti stiano sempre fuori pericolo.  

Un decennio fa, un camionista commerciale che trainava un rimorchio a pianale su cui erano sedute ventiquattro persone su sedie pieghevoli guidò il suo camion attraverso un passaggio a livello esattamente in quella serie di circostanze. È successo durante una parata nel Midland Texas. Il treno ha colpito il rimorchio. La forza della collisione ha fatto sì che il rimorchio demolisse il veicolo di scorta della polizia in attesa sul lato opposto dei binari. Che solo quattro persone siano morte sembra quasi altrettanto improbabile quanto l'evento stesso.

Come ci si aspetterebbe, un incidente di questa portata è stato indagato dagli esperti: il National Transportation Safety Board, gli esperti indipendenti e imparziali che fanno questo genere di cose per vivere, addestrati a concentrarsi sui fatti e sulle prove in modo obiettivo e scientifico modo, imperturbato da emozioni e scuse.

In altre parole, "Lascia che l'ascia della verità colpisca l'albero della realtà e lascia che le schegge cadano dove possono". Puoi trovare l'ascia e l'albero su Internet cercando "Highway-Railroad Grade Crossing Collision Midland, Texas November 15, 2012". Buona fortuna a trovare le fiches per terra. 

Sì, l'NTSB ha fatto la parte relativamente facile, capire Come – la scienza della tragedia – beh: niente di sbagliato nel funzionamento della locomotiva, dei binari del treno, del cancello del passaggio a livello, delle luci, dei campanelli, del camion, del rimorchio o del macchinista commerciale dell'autotreno. Tutto ha funzionato come previsto. Bene, a parte la guida.

Così, perché un camionista professionista ha guidato il suo camion e il suo pianale dritto attraverso un passaggio a livello con luci lampeggianti, campane che suonavano, cancello dell'incrocio che si chiudeva e un treno merci ad alta velocità in avvicinamento?

Sbirciando dentro la mente umana

I pericoli esistono nel mondo reale, ma riconoscerli avviene nello spazio di cinque pollici e mezzo tra le orecchie. Se vuoi davvero sapere perché qualcuno non riconosce un pericolo, devi andare lì. Il problema è che non puoi. 

Puoi solo chiedere. Il camionista lo ha detto agli inquirenti sega il treno, ma non pensava che si stesse muovendo. Non ha sentito il clacson a causa di tutti gli altri rumori della parata. Sì, ha visto le luci lampeggianti; molte luci lampeggianti per tutto il tempo. Ha spiegato che la sua attenzione era sugli specchietti laterali, controllando i suoi passeggeri mentre guidava sui binari. Era accidentato ed erano seduti su sedie pieghevoli.

Inoltre, c'era una scorta della polizia per la parata.

Ora sai cosa sapeva il Consiglio. Se dovessi indagare su quella tragedia, cosa concluderesti sul perché?

Un investigatore del Board ha allegato al rapporto finale quella che ha definito una "dichiarazione concordante". In esso, ha scritto che i conducenti commerciali “dovrebbero essere conducenti più sicuri; sono tenuti a uno standard più elevato indipendentemente dall'ambiente di guida. Inoltre, "... vale la pena sottolineare: la responsabilità di guidare in sicurezza un autoveicolo spetta innanzitutto al conducente".

Sembra ragionevole, e più o meno quello che ho detto ai miei due seguaci dopo che sono stati feriti, anche se senza il beneficio della saggezza e dell'esperienza che avrebbe un investigatore indipendente e professionale. “Guardate ragazzi: nessuno ha più interesse di voi per la vostra sicurezza. Innanzitutto, tu devono prestare attenzione a ciò che può ottenere tu ferito, quindi non lo fai.

L'NTSB avrebbe fatto bene a scriverlo ea dichiarare chiuso il caso. Ma no, si sono sentiti in dovere di rispondere alla domanda sul perché: decidere esattamente cosa è successo nello spazio di cinque pollici e mezzo tra le orecchie del guidatore.

Impossibile, dici? Corretta. Ciò non ha impedito all'NTSB di precipitarsi scioccamente per individuare quella che chiamavano la "probabile causa".

A giudizio del Consiglio, la colpa è del Comune. Un impiegato del municipio ha autorizzato un percorso che ha attraversato una linea ferroviaria senza identificare e mitigare il rischio. 

Quindi, un cancello di attraversamento, campanelli, fischietti e luci, non è abbastanza per avvisare un camionista professionista di stare alla ricerca di un treno?

Peggio ancora, secondo il Consiglio, fornire una scorta di polizia ha creato quella che hanno definito "un'aspettativa di sicurezza". Un giornalista l'ha definita "una bolla di sicurezza". Non c'è bisogno che il conducente debba pensare a una guida sicura. Questo era il lavoro della polizia e dell'emittente del permesso.

Sul serio?

Mettere l'ascia all'albero

È ora di far cadere le patatine dove possono. Indagare sugli incidenti di sicurezza è una cosa seria. I fatti vanno sempre messi alla prova: si sommano? Quindi le conclusioni: reggono?

Questi no. La mia teoria è che è ciò che ha spinto un membro del consiglio a scrivere ciò che ha fatto sulle responsabilità professionali dell'autista. Probabilmente ha visto dove era diretto. Ma questa è solo una mia ipotesi. Meglio chiederglielo e vedere cosa ha da dire... e se regge.

Nella migliore delle ipotesi, una "aspettativa di sicurezza" è un'ipotesi. Personalmente, posso pensare a una teoria molto più utile sul comportamento umano che spiegherebbe meglio questa tragica incapacità di riconoscere un pericolo.

Paul Balmert
settembre 2022

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