GESTION DES NOUVELLES DE PERFORMANCE DE SÉCURITÉ

Reconnaître les dangers

"Que la hache de la vérité frappe l'arbre de la réalité - et que les jetons tombent où ils peuvent." 
 
     ~ Juge Al Green
 
 

De manière très réelle et pratique, la sécurité commence et se termine par des dangers. Un danger est une source de danger. Empêchez tout le monde d'être blessé par les dangers, ils rentreront tous chez eux, sains et saufs à la fin de la journée. Si vous échouez, vous constaterez qu'un danger est à l'origine du mal.

Tout cela est assez évident, je sais. 

Ce qui n'est peut-être pas aussi évident, c'est la vérité incontournable que tout sur la planète est parfaitement susceptible de devenir un danger. Comme cette tasse de café que vous buvez en lisant l'édition de ce mois-ci du Nouvelles. Vous n'avez pas besoin de me croire sur parole : celui que je bois en ce moment même est accompagné d'une étiquette d'avertissement : « Attention. La boisson que vous êtes sur le point de déguster est extrêmement chaude. 

Il vaut mieux : je n'aime pas mon café tiède.

Comprendre cela met en évidence une faille importante dans la logique qui sous-tend les programmes, systèmes, processus et procédures de reconnaissance des dangers : tous sont bien conçus pour reconnaître quelques dangers sélectionnés. Ils doivent. Mais laisser de côté tous les autres dangers ne signifie pas qu'ils ne peuvent pas être présents. 

Pour illustrer ce point, deux aléas responsables de causer de graves dommages à deux de mes suiveurs, à l'époque où j'étais responsable d'une petite armée de membres de l'équipe de maintenance dans une grande usine chimique : un coude sur la main courante d'un échafaudage et un chambranle de porte. 

Un apprenti machiniste d'une quarantaine d'années enfonce sa main dans le chambranle d'une porte au moment précis où un coup de vent fait claquer la porte. Les dommages à sa main étaient à peu près les mêmes que lorsque vous claquez une portière de voiture sur vos doigts. 

Le pire était le coude : il est tombé de dix pieds et le constructeur d'échafaudage qui se tenait en dessous a reçu un coup direct à la mâchoire. Qu'est-ce qui a causé la chute de la pièce ? La gravité. Qu'est-ce qui l'a fait monter? Il a été lancé : le type qui devait l'attraper ne l'a pas fait, puis il est redescendu. S'il s'agissait de baseball, ce serait une erreur.

Comprendre Comment des choses comme celles-ci se produisent est facile : c'est comme mener une expérience dans un cours de physique au lycée. Le problème c'est que tout le monde veut aussi savoir Pourquoi des choses comme celles-ci arrivent. Autrement connu sous le nom la cause-racine. Un quart de siècle plus tard, je me demande toujours pourquoi ces deux-là se seraient délibérément mis en danger comme ils l'ont fait.

La réponse peut être étonnamment évidente pour vous : pratique courante, culture, échec du système de gestion. Pressé, frustré par la tâche. Mauvaise supervision, manque de supervision. Normalisation de l'écart. Dans une situation à peu près analogue, on a fait valoir que la cause première était l'incapacité de reconnaître le danger en premier lieu. C'est pourquoi il y a maintenant une étiquette d'avertissement sur chaque tasse à café vendue par Starbucks.

Ce que je peux vous dire avec certitude sur mes deux cas, c'est ceci : de l'avis de l'apprenti machiniste, la raison était l'ancienneté. Plus précisément, son absence. S'il n'avait pas été apprenti, il n'aurait pas été le dernier membre de l'équipe à entrer dans le bâtiment par la porte. C'est alors que le vent décida de renverser le morceau de bois qui maintenait la porte ouverte, la claquant sur ses doigts, qu'il venait juste de positionner dans le chambranle de la porte.

Quant au constructeur d'échafaudages, à son avis, il rendait service à la direction en jetant les pièces. C'était un travail d'appel en heures supplémentaires, effectué aux petites heures du matin; il savait avec certitude à quel point il était important de construire rapidement l'échafaudage. Transporter toutes ces pièces dans les escaliers aurait pris beaucoup plus de temps. 

Je suppose que cette raison s'appellerait "la production plutôt que la sécurité". Pour une raison quelconque, je ne l'ai pas acheté.

Reconnaître les dangers

Une chose à dire au nom des risques, c'est qu'ils sont toujours réels. Ce fait permet à la plupart des dangers d'être reconnaissables par les sens. Un danger peut être visible à l'œil nu : une scie sauteuse, par exemple. Ou le nez : l'odorant ajouté au gaz naturel pour le rendre facilement détectable. Le monoxyde de carbone peut être inodore et incolore, mais une exposition à de faibles niveaux vous fera mal à l'estomac. Il existe des dangers comme le virus COVID qui sont trop petits pour être détectés à l'œil nu, ce qui oblige à supposer sa présence. 

À l'autre extrémité du spectre, certains dangers sembleraient trop importants pour être ignorés. Considérez une locomotive pour un train de marchandises, dévalant les voies à 62 miles à l'heure, klaxonnant à l'approche d'un passage à niveau, où une porte de passage à niveau se ferme, des cloches sonnent et des lumières clignotent. Combien de drapeaux d'avertissement annoncent la présence de ce danger ? 

Beaucoup. Mais pas assez pour garantir que tout le monde reste toujours hors de danger.  

Il y a dix ans, un chauffeur de camion commercial tirant une remorque à plateau sur laquelle vingt-quatre personnes étaient assises sur des chaises pliantes a conduit sa plate-forme à travers un passage à niveau dans exactement ces circonstances. C'est arrivé lors d'un défilé à Midland Texas. Le train a percuté la remorque. La force de la collision a poussé la remorque à démolir le véhicule d'escorte de la police qui attendait de l'autre côté des voies. Que seulement quatre personnes aient péri semble presque aussi improbable que l'événement lui-même.

Comme on pouvait s'y attendre, un accident de cette ampleur a fait l'objet d'une enquête par des experts : le National Transportation Safety Board, les experts indépendants et impartiaux qui font ce genre de choses pour gagner leur vie, formés pour se concentrer sur les faits et les preuves d'une manière objective et scientifique. façon, imperturbable par les émotions et les excuses.

En d'autres termes, "Que la hache de la vérité frappe l'arbre de la réalité, et que les jetons tombent où ils peuvent." Vous pouvez trouver la hache et l'arbre sur Internet en recherchant "Highway-Railroad Grade Crossing Collision Midland, Texas November 15, 2012". Bonne chance pour trouver les puces au sol. 

Oui, le NTSB a fait la partie relativement facile, en déterminant Comment – la science de la tragédie – eh bien : rien de mal avec le fonctionnement de la locomotive, des voies ferrées, de la barrière du passage à niveau, des feux, des cloches, du camion, de la remorque ou du conducteur commercial de la plate-forme. Tout a fonctionné comme prévu. Enfin, sauf pour la conduite.

Alors, Pourquoi un camionneur professionnel a-t-il conduit son camion et sa plate-forme directement à travers un passage à niveau avec des feux clignotants, des cloches sonnant, un passage à niveau qui se fermait et un train de marchandises à grande vitesse qui approchait ?

Regarder à l'intérieur de l'esprit humain

Les dangers existent dans le monde réel, mais les reconnaître a lieu dans l'espace de cinq pouces et demi entre les oreilles. Si vous voulez vraiment savoir pourquoi quelqu'un ne reconnaîtrait pas un danger, vous devez vous y rendre. Le problème est que vous ne pouvez pas. 

Vous ne pouvez que demander. Le chauffeur du camion a dit aux enquêteurs qu'il vu le train, mais je ne pensais pas qu'il bougeait. Il n'a pas entendu le klaxon à cause de tous les autres bruits du défilé. Oui, il a vu les feux clignotants ; beaucoup de lumières clignotantes tout le temps. Il a expliqué qu'il se concentrait sur les rétroviseurs latéraux, surveillant ses passagers pendant qu'il conduisait sur les voies. C'était cahoteux et ils étaient assis sur des chaises pliantes.

De plus, il y avait une escorte policière pour le défilé.

Vous savez maintenant ce que le Conseil savait. Si vous enquêtiez sur cette tragédie, que concluriez-vous pour expliquer pourquoi ?

Un enquêteur de la Commission a joint au rapport final ce qu'il a appelé une « déclaration concordante ». Il y écrivait que les conducteurs commerciaux « sont censés être des conducteurs plus prudents ; ils sont tenus à un niveau plus élevé quel que soit l'environnement de conduite. De plus, "... il convient de souligner que la responsabilité de conduire un véhicule à moteur en toute sécurité incombe d'abord et avant tout au conducteur."

Cela semble raisonnable, et à peu près ce que j'ai dit à mes deux partisans après qu'ils aient été blessés, mais sans l'avantage de la sagesse et de l'expérience qu'aurait un enquêteur indépendant et professionnel. « Écoutez, les gars : personne n'a plus intérêt à votre sécurité que vous. Tout d'abord, tu faut faire attention à ce qui peut arriver tu blesser - donc vous ne le faites pas.

Le NTSB aurait bien fait d'écrire cela et de déclarer l'affaire close. Mais non, ils se sont sentis obligés de répondre à la question pourquoi : pour décider exactement ce qui s'est passé dans l'espace de cinq pouces et demi entre les oreilles du conducteur.

Impossible, dites-vous ? Corriger. Cela n'a pas empêché le NTSB de se précipiter bêtement pour déceler ce qu'ils ont appelé la "cause probable".

De l'avis du Conseil, c'était la faute de la Ville. Un greffier de la mairie a autorisé un itinéraire traversant une voie ferrée sans identifier ni atténuer le risque. 

Alors, une barrière de passage à niveau, des cloches, des sifflets et des lumières, n'est-ce pas suffisant pour alerter un camionneur professionnel d'être à l'affût d'un train ?

Pire encore, de l'avis de la Commission, fournir une escorte policière a créé ce qu'elle a appelé « une attente de sécurité ». Un journaliste a qualifié cela de "bulle de sécurité". Le conducteur n'a pas besoin de se soucier de conduire en toute sécurité. C'était le travail de la police et de l'émetteur du permis.

Sérieusement?

Mettre la hache à l'arbre

Il est temps de laisser tomber les jetons où ils peuvent. Enquêter sur les incidents de sécurité est une affaire sérieuse. Les faits doivent toujours être mis à l'épreuve : s'additionnent-ils ? Alors faites des conclusions : tiennent-elles le coup ?

Ce n'est pas le cas. Ma théorie est que c'est ce qui a incité un membre du conseil à écrire ce qu'il a fait au sujet des responsabilités professionnelles du conducteur. Il a probablement vu où cela menait. Mais ce n'est que mon hypothèse. Mieux vaut lui demander et voir ce qu'il a à dire….et si ça tient.

Au mieux, une « espérance de sécurité » est une hypothèse. Personnellement, je peux penser à une théorie beaucoup plus utile sur le comportement humain qui expliquerait mieux cette tragique incapacité à reconnaître un danger.

Paul Balmert
Septembre 2022

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