НОВОСТИ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ

Глубоководный горизонт: урок?

«Это преподало мне урок, но я не совсем уверен, что это было»  
 
     ~ Джон Макинрой
 

Мы на десять лет удалены от Глубоководного горизонта. То, что произошло 20 апреля 2010 года, было трагическим. Одиннадцать погибших; это чудо, кто-нибудь выжил. Худшее разлив в истории США. Финансовая и репутационная катастрофа для вовлеченных компаний. Сопутствующий ущерб по всей отрасли. Уголовные обвинения предъявлены двум лицам, принимающим решения.

Я знаю: «Скажи мне то, чего я не знаю».

Попробуйте это: никто не отслеживает эти вещи, но я гарантирую, что никогда не было промышленного мероприятия, нарезанного кубиками, чем это. Убедитесь сами: наберите Macondo Well в своем веб-браузере. Никто не собирался позволить этому кризису пропасть даром, поэтому все включились в процесс: политики, регуляторы, ученые, консультанты, авторы и даже продюсеры, режиссеры, сценаристы и актеры. Кто-нибудь с дублем отдал их. Это все, что нужно прочитать, если у вас есть время и аппетит на такие вещи.

Этот клад информации вызывает вопрос: что вы узнали от «тех парней» и «их неудач»? 

Кроме того: «Надеюсь, я никогда не был таким парнем!»

Если вы поняли это десять лет назад, читать дальше не нужно. С другой стороны, если вы думаете: «Я чему-то научился, но я не совсем уверен, что это такое», я избавлю вас от глубокого погружения в историю промышленности и расскажу, что, по вашему мнению, вам нужно выучить.

В пяти простых уроках, бесплатно.

Относительно расследований

Хорошо это или плохо, но в прошлом есть одно: оно в прошлом. Итак, зачем тратить больше времени и энергии на то, чтобы порыться в чем-то, с чем покончено?

Перед тем, как отмахнуться от того, что может показаться очевидным вопросом со словами «все знают, что вам нужно понять, что пошло не так», предостережение. Если вы не учитесь на доктора философии, расследование ваших неудач или чтение отчетов о неудачах других людей не имеет смысла. Цель анализа неудачи - сделать что-то другое, чтобы это больше не повторилось. 

Дело в том, что если вы сначала не понимаете, что пошло не так, удачи в том, чтобы делать правильные вещи, чтобы быть уверенным, что это больше не повторится. 

Потому что тебе это нужно. 

Урок 1: следуйте своим правилам

У каждой операции есть правила, но вам будет сложно найти наряд с большим количеством правил, чем у BP. Правила безопасности являются побочным продуктом опыта, почти всегда плохим опытом, поэтому некоторые лидеры заявляют: «Нам нужно правило, чтобы это не повторилось».

Что происходит, когда выходит новое правило, чтобы предотвратить это снова? Люди жалуются, а некоторые не удосуживаются подчиниться, что вызывает сильное разочарование у лидеров. Но если правила мешают выполнению работы, иногда худшими нарушителями являются сами лидеры. Они обосновывают несоответствие, говоря «Но эта ситуация другая», или узаконивают, подписывая отказ. 

Показательный пример: если бы руководители НАСА следовали своим собственным правилам, проблема с герметизацией твердого ракетного ускорителя «Челленджера» была бы устранена до первого запуска, а запуск 28 января был бы очищен, поскольку температура окружающей среды была ниже минимальное требование. Вместо соблюдения были исследовательские комитеты и отказы.

Что касается скважины Макондо, чтобы гарантировать, что забой нефти и газа никогда не сможет случайно попасть на поверхность, необходимо было провести испытание давлением. доказывать целостность корпуса и цемента. Без этого доказательства - успешного «испытания на отрицательное давление» - жидкая порода, препятствующая попаданию углеводородов в скважину, должна была оставаться на месте.

Итак, они сделали свой тест, и результаты вернулись безрезультатно: отсутствие доказательств.

В таком случае, проблема в скважине, вызывающая неудачный тест, должна была быть проанализирована и устранена, следуя привычному процессу, известному как устранение неисправностей. Конечно, устранение неполадок потребовало бы затрат времени и денег. Наверное, много и того, и другого. 

Вместо устранения неполадок ответственные лица пришли к выводу, что с тестом что-то не так, а с колодцем все в порядке. Во-первых, была предложена гипотеза, объясняющая, почему первый тест не удался; различные противоречивые данные игнорируются; был проведен другой тип теста, который сказал им, что они хотели услышать. Вуаля: проблема решена.

Вернее: гораздо большая проблема создана.

Урок 1 очевиден: если вы не хотите быть «тем парнем», следуйте правилам. Даже когда ты действительно не хочешь. 

Урок 2. Управляйте своими рисками

В высокотехнологичном мире глубоководной разведки протоколы управления рисками BP конкурировали с протоколами NASA. Но несмотря на все их компьютерное моделирование, количественную оценку рисков и деревья решений, инженеры BP пропустили весь смысл упражнения: снизить риск! 

Давайте разберем эту вещь риска: риск - это просто вероятность того, что опасность превратится в событие. Как хорошо дует.

Начиная с нуля, бурение скважины рискованно. Пробурить скважину на глубине двенадцати тысяч футов в пяти тысячах футов воды действительно рискованно. Настолько, что генеральный директор Exxon заявил, что его компания не предпримет ничего подобного. Но исходя из того, что более высокий риск может привести к значительным вознаграждениям, BP продолжила работу с Macondo. Справедливо.

Что касается того, как управлять этим риском на практике, в одном независимом анализе (проведенном Калифорнийским университетом в Беркли; посмотрите, что я имею в виду, когда все участвуют в действии!) Было перечислено двадцать одно отдельное решение, принятое в течение жизни Макондо. риск. «Не использовать рекомендованные центраторы обсадных колонн» и «использовать азот в цементной смеси для снижения плотности цементного раствора» и, да, и не следовать «утвержденному Плану Минеральных Служб плану отрицательных испытаний». 

Как будто бурение глубокой скважины в глубокой воде не было достаточно рискованным, лица, принимающие решения, продолжали делать вещи, чтобы увеличить свой риск. Это не управление риском, это принятие риска. Большой риск!

Урок 2: не занимайтесь тем, что увеличивает риск. 

NB: самый верный способ увеличить риск - не следовать правилам!

Урок 3: реальность есть реальность

Мы называем это видимостью производительности: степень, в которой лидер знает реальность такой, какая она есть на самом деле. Вы не можете управлять тем, чего не знаете.

Что касается производительности, то в глубоководной трагедии есть иронический поворот, о котором вы, возможно, слышали. Прямо в середине разрыва скважины BP присуждает награду за безопасность Transocean. Руководители обеих компаний вылетели на вертолет на буровую установку для церемонии; когда скважина взорвала одного из них, он был так сильно ранен, что позже он сказал: «Я через все это не знал, собираюсь ли я это сделать».

Его зовут: Бадди Трахан. Двадцать три года в бизнесе; нанят из средней школы для проведения работ по техническому обслуживанию буровых установок; во время события его работа с Transocean состояла в том, чтобы наблюдать за техническим обслуживанием буровой установки. С берега.

Но в этот день он был сановником, чтобы принять награду за безопасность. Есть мнение, что эти посещающие руководители упустили свой момент: они должны были выяснить проблему, вмешаться и изменить ход событий. 

Представьте себе, что в 10 часов утра сановник находится в конференц-зале, произносит речь о важности мер безопасности и получает большую награду за безопасность. В 11 часов утра тот же лидер вышел на площадку (конечно, в FRC), анализируя каротаж скважин и принимая командные решения относительно протоколов испытаний скважин. 

Только в фильмах сюжетная линия идет так. 

Даже если вы думаете, что такие вещи возможны (потому что вы знаете, что вы так хороши), это каким-то образом управлять? В лучшем случае, вы можете решить только одну из этих больших проблем за раз, и вы действительно должны быть там в этот прекрасный момент времени. Каковы шансы на это? И у вас есть работа на полную ставку в домашнем офисе.

Давай по-настоящему. Урок здесь не в том, чтобы вынюхивать кризисы и играть в героя. Нужно понимать, насколько ценным является повышение вашей видимости производительности для управления показателями безопасности, чтобы вы могли управлять этими вещами задолго до того, как они превратятся в кризис.

Если вы полагаетесь на частоту травматизма, чтобы обеспечить вам видимость для безопасности, вы настраиваете себя на роль одного из «тех парней». 

Как и Бадди Трахан, который признался, что «… понятия не имел, что должно произойти».

Урок 4: Безопасность - командная игра

BP пробурила скважину, которая с самого начала была рискованной, а затем продолжала удваивать, делая все больше и больше вещей для увеличения риска. Но если бы не одно окончательное решение по удалению бурового раствора, эта история вполне могла бы иметь счастливый конец. Вот почему это называется риском, а не уверенностью.

Оглядываясь назад, события, связанные с проверкой целостности скважины и доказательством ее безопасности, явно были «решением в поисках фактов, подтверждающих это». В психологии есть название для этого: уклон подтверждения.

Доктор Мария Готшалк определяет предвзятость подтверждения как «тенденцию к поиску, интерпретации, одобрению и отзыву информации способом, который подтверждает ранее существовавшие убеждения или гипотезы, при этом уделяя непропорционально меньшее внимание альтернативным возможностям». Это идеальное описание процесса проверки целостности скважины Macondo.

Не будьте слишком суровы в оценке вовлеченных принципов: как люди, мы делаем такие вещи постоянно. Уклон подтверждения - только один из многих умственных сокращений (известных как Когнитивные искажения), которые мы используем, чтобы сделать жизнь проще и легче. Любой может стать жертвой предвзятости подтверждения; хуже, когда они это сделают, они даже не узнают, что с ними происходит. 

Сделайте опасность - по определению, способную причинить вред - предметом предвзятости, потенциальные последствия уклонения подтверждения серьезны. Вы могли бы пожелать, чтобы кто-то видел ошибку своего пути, но на практике лучшая защита от предвзятости подтверждения - это кто-то другой, кто так не думает. Поймите это, и вы поймете, что безопасность всегда лучше, когда вы играете в командную игру. Это урок 4. 

Конечно, когда кто-то что-то видит, ему нужно что-то сказать, что приводит нас к последнему уроку.

Урок 5: Не ворчите: остановите работу!

Не думайте ни на секунду, что все на борту Deepwater были втянуты в мысли о том же самом о тех результатах испытаний; это был не случай группового мышления. Не менее лидер, чем менеджер по бурению Transocean, считал, что двигаться вперед с заменой бурового раствора было неправильно. Но клиент должен быть обслужен.

Затерянный в горах критики навалился на ВР за его культура безопасности является тот факт, что Deepwater Horizon не был их буровой корабль. Корабль, капитан и команда принадлежали Transocean, огромной публичной компании с собственными корпоративными лидерами, собственной приверженностью безопасности, собственной культурой и собственными клиентами. 

БП был заокеанский клиент. Вы знаете все об отношениях с клиентами, начиная с того, что клиент всегда прав. За исключением случаев, когда они не. Во всех этих отношениях должны быть поняты отношения с клиентом, так как, скорее всего, именно это и изменило ситуацию.

После выброса Конгресс вызвал тех, кто принимал непосредственное участие, чтобы объяснить, что произошло; некоторые из меньших игроков фактически появились и рассказали свою историю. Это было похоже на сцену из фильма. 

В тот роковой день, похоже, было совещание группы в 11 часов утра, на котором было сообщено о решении забрать буровой раствор. Один очевидец описал встречу как «стычку», когда «человек компании» в основном говорил: «Вот так все и будет», а менеджер по бурению был категорически не согласен.

Для справки, ни один человек из компании, ни менеджер по бурению не явились перед Конгрессом, чтобы объяснить свою сторону истории. Есть законы, которые регулируют подобные ситуации.

Чтобы продолжить историю, после бурного обсуждения комната была очищена от всех участников, кроме человека компании и менеджера по бурению. Вы, знаете, заказчик и поставщик. Не трудно понять, кто выиграл этот аргумент.

После этой встречи Конгресс дал показания: «Менеджер по бурению в значительной степени ворчал в его манере.« Думаю, именно для этого у нас есть эти клещи ». Эти« клещи »были бараном на противовыбросовом превенторе, предназначенном для закрытия и закройте скважину в случае потери контроля над скважиной. 

Нет, «пинчеры» не работали так, как задумано.

Последний урок, самый важный урок, который можно извлечь из этой ужасной трагедии. Когда работа небезопасна, всегда есть выбор: идти вперед, ворчать и надеяться на лучшее, или делать правильные вещи, прекратить работу и принять любую высокую температуру, которая может возникнуть на вашем пути.

………

Пять уроков, извлеченных «этими парнями» в худшем из возможных способов. Если бы любой из этих уроков был применен на практике в реальном времени, вероятно, трагедию, известную как Глубоководный горизонт, можно было бы предотвратить. 

Если вы не хотите быть этим парнем, изучите эти уроки и обязательно попрактикуйтесь в них.

Пол Балмерт
Апрель 2020

Благодарственное письмо нашему Эрику Рейне за то, что он предоставил свой трехдесятилетний опыт в области разведки нефти и газа этому изданию NEWS.

Распространить слово

Поделиться на 1ТП1Ц
Поделиться через фейсбук
Поделиться на 1ТП1Ц
Поделиться на Linkdin
ru_RURussian
Пролистать наверх