GERENCIANDO NOTÍCIAS DE DESEMPENHO DE SEGURANÇA

Horizonte em águas profundas: lição aprendida?

"Isso me ensinou uma lição, mas não tenho certeza do que era"  
 
     ~ John McEnroe
 

Estamos a dez anos de distância do Deepwater Horizon. O que aconteceu em 20 de abril de 2010 foi trágico. Onze fatalidades; é um milagre que alguém tenha sobrevivido. O pior derramamento da história dos EUA. Um desastre financeiro e de reputação para as empresas envolvidas. Danos colaterais em todo um setor. Foram apresentadas acusações criminais contra dois tomadores de decisão.

Eu sei: "Diga-me algo que não sei."

Tente o seguinte: ninguém acompanha essas coisas, mas garanto que nunca houve um evento industrial mais fatiado e cortado do que este. Veja você mesmo: digite Macondo Well no seu navegador. Ninguém estava disposto a deixar essa crise desperdiçar, então todos entraram em ação: políticos, reguladores, acadêmicos, consultores, autores e até produtores, diretores, roteiristas e atores. Qualquer pessoa com uma opinião deu a deles. Está tudo lá para ser lido, supondo que você tenha tempo e apetite por essas coisas.

Esse tesouro de informações levanta uma pergunta: o que você aprendeu com "esses caras" e "o fracasso deles"? 

Além disso, "espero nunca ser esse cara!"

Se você descobriu isso há uma década, não precisa ler. Por outro lado, se você está pensando: “Eu aprendi alguma coisa, mas não tenho muita certeza do que é”, pouparei você de um mergulho profundo na história industrial e direi o que acho que você precisa aprender.

Em cinco lições fáceis, gratuitamente.

Em relação às investigações

Para melhor ou pior, a única coisa sobre o passado é que está no passado. Então, por que dedicar mais tempo e energia a vasculhar algo que acabou e acabou?

Antes de descartar o que pode parecer uma pergunta óbvia, "todo mundo sabe que você precisa entender o que deu errado", uma palavra de cautela. A menos que você esteja estudando para um doutorado, investigar suas falhas ou ler relatórios de falhas de outras pessoas não é o objetivo. O objetivo de analisar a falha é poder fazer algo diferente, para que isso não aconteça novamente. 

O problema é que, se você não entende o que deu errado, boa sorte fazendo a coisa certa para garantir que isso não aconteça novamente. 

Porque você vai precisar. 

Lição 1: Siga suas regras

Toda operação tem regras, mas seria difícil encontrar uma roupa com mais regras que a BP. As regras de segurança são um subproduto da experiência, quase sempre uma experiência ruim, levando alguns líderes a decretar: "Precisamos de uma regra para garantir que isso não aconteça novamente".

O que acontece quando a nova regra é lançada para impedir que isso aconteça novamente? As pessoas reclamam e algumas não se preocupam em cumprir, um ponto de grande frustração para os líderes. Mas, se as regras atrapalharem o trabalho, às vezes os piores criminosos são os próprios líderes. Eles racionalizam o descumprimento dizendo "Mas esta situação é diferente" ou legalizam assinando uma renúncia. 

Caso em questão: se os líderes da NASA tivessem seguido suas próprias regras, o problema de vedação do foguete sólido do Challenger seria corrigido antes do primeiro lançamento e do lançamento em 28 de janeiro. 1986 teria sido eliminado porque a temperatura ambiente estava abaixo o requisito mínimo. Em vez de conformidade, havia comitês de estudo e renúncias.

Quanto ao poço Macondo, para garantir que o poço de petróleo e gás no fundo do poço nunca pudesse chegar inadvertidamente à superfície, era necessário um teste de pressão para provar a integridade do revestimento e do cimento. Sem essa prova - um “teste de pressão negativa” bem-sucedido - a rocha líquida que impedia que os hidrocarbonetos subissem no poço teve que ficar parada.

Então, eles fizeram o teste e os resultados foram inconclusivos: a ausência de prova.

Sendo assim, o problema no poço que causou o teste com falha deveria ter sido analisado e corrigido, seguindo o processo conhecido como solução de problemas. Obviamente, a solução de problemas exigiria gastar tempo e dinheiro. Provavelmente muitos dos dois. 

Em vez de solucionar problemas, os responsáveis concluíram que havia algo errado com o teste e nada errado com o poço. Primeiro, foi oferecida uma hipótese para explicar por que o primeiro teste falhou; vários dados contraditórios ignorados; foi realizado um tipo diferente de teste, que lhes dizia o que eles queriam ouvir. Voila: problema resolvido.

Mais corretamente: um problema muito maior criado.

A lição 1 é óbvia: se você não quiser ser "esse cara", siga as regras. Mesmo quando você realmente não quer. 

Lição 2: gerencie seus riscos

No mundo da alta tecnologia da exploração em águas profundas, os protocolos de gerenciamento de riscos da BP rivalizavam com os da NASA. Mas, apesar de toda a modelagem computacional, quantificação de riscos e árvores de decisão, os engenheiros da BP perderam o objetivo principal do exercício: reduzir o risco! 

Vamos simplificar essa coisa de risco: risco é simplesmente a probabilidade de um risco se transformar em um evento. Como um poço soprando.

A partir da estaca zero, perfurar um poço é arriscado. Perfurar um poço de doze mil pés em cinco mil pés de água é realmente arriscado. Tanto que o CEO da Exxon disse que sua empresa não empreenderia algo assim. Mas, sob a premissa de que um risco mais alto pode produzir recompensas enormes, a BP avançou com Macondo. Justo.

Quanto à forma como esse risco foi gerenciado na prática, uma análise independente (feita pela Universidade da Califórnia em Berkley; veja o que eu quero dizer sobre todo mundo entrando em ação!) Listou vinte e uma decisões separadas ao longo da vida do poço Macondo que aumentaram risco. “Não usar centralizadores de revestimento recomendados” e “usar nitrogênio na mistura de cimento para diminuir a densidade da lama” e, sim, e não seguir “o plano aprovado pelo Serviço de Gerenciamento de Minerais para testes negativos”. 

Como se a perfuração de um poço profundo em águas profundas não fosse arriscada o suficiente, os tomadores de decisão continuavam fazendo as coisas para aumentar seus riscos. Isso não é gerenciar riscos, é correr riscos. Muito risco!

Lição 2: não faça coisas que aumentam o risco. 

NB: a maneira mais segura de aumentar o risco é não seguir as regras!

Lição 3: Realidade é Realidade

Chamamos isso de visibilidade do desempenho: o grau em que um líder conhece a realidade pelo que ela realmente é. Você não pode gerenciar o que não conhece.

Sobre a questão da Performance Visibility, há uma reviravolta irônica na tragédia das águas profundas sobre a qual você já deve ter ouvido falar. Bem no meio da explosão do poço, um prêmio de segurança estava sendo entregue pela BP à Transocean. Executivos de ambas as empresas haviam ido de helicóptero para a plataforma para a cerimônia; quando o poço soprou um deles foi tão machucado, ele disse mais tarde: "Eu não sabia por tudo isso se iria conseguir".

O nome dele: Buddy Trahan. Vinte e três anos no ramo; contratado fora do ensino médio para fazer trabalhos de manutenção em plataformas; no momento do evento, seu trabalho na Transocean era supervisionar a manutenção da plataforma. Do onshore.

Mas naquele dia, ele era um dignitário visitante, lá para aceitar um prêmio de segurança. Há algumas opiniões que esses executivos visitantes perderam no momento: deveriam ter farejado o problema, intervir e mudar o curso dos eventos. 

Imagine que: às 10 horas, o dignitário está em uma sala de conferências, discursando sobre a importância do desempenho em segurança e recebendo o grande prêmio de segurança. Às 11 horas da manhã, esse mesmo líder agora está no chão da plataforma (usando FRC, é claro), analisando logs de poços e tomando decisões de comando sobre protocolos de teste de poços. 

Somente nos filmes uma história é assim. 

Mesmo se você acha que esse tipo de coisa é possível (porque você sabe que é bom), essa é a maneira de gerenciar? Na melhor das hipóteses, você só pode resolver um desses grandes problemas de cada vez e realmente precisa estar lá naquele momento perfeito no tempo. Quais são as chances disso? E há aquele emprego em tempo integral que você tem, de volta ao escritório em casa.

Vamos ser reais. A lição aqui é não farejar crises e brincar de herói. É entender o quão valioso é aumentar a sua visibilidade do desempenho para gerenciar o desempenho da segurança, para que você possa gerenciar essas coisas muito antes que elas se transformem em uma crise.

Se você está contando com a taxa de frequência de lesões para fornecer visibilidade de desempenho para segurança, está se preparando para ser um desses "caras". 

Como Buddy Trahan, que admitiu "... não fazia ideia do que estava planejando para acontecer".

Lição 4: Segurança é um jogo em equipe

A BP perfurou um poço que era um empreendimento arriscado para começar, depois continuou dobrando, fazendo mais e mais coisas para aumentar o risco. Mas, se não tivesse sido a decisão final de remover a lama de perfuração, essa história poderia ter tido um final feliz. É por isso que se chama risco, não certeza.

Em retrospectiva, os eventos que envolveram o teste da integridade do poço e a sua comprovação de segurança foram claramente um caso de "decisão em busca dos fatos para apoiá-lo". Na psicologia, existe um nome para isso: Viés de confirmação.

A Dra. Maria Gottschalk define o Viés de Confirmação como "a tendência de procurar, interpretar, favorecer e recuperar informações de uma maneira que confirme as crenças ou hipóteses preexistentes, enquanto considera desproporcionalmente menos as possibilidades alternativas". É a descrição perfeita do processo seguido para testar a integridade do poço Macondo.

Não seja muito duro ao julgar os principais envolvidos: como seres humanos, fazemos coisas assim o tempo todo. O viés de confirmação é apenas um dos muitos atalhos mentais (conhecidos como viés cognitivo) que adotamos para tornar a vida mais simples e fácil. Qualquer pessoa pode ser vítima do viés de confirmação; pior, quando o fazem, nem sabem que isso está acontecendo com eles. 

Faça um risco - por definição, algo capaz de causar danos - no assunto do viés, as conseqüências potenciais do viés de confirmação são sérias. Você pode desejar que alguém veja o erro de seus caminhos, mas, na prática, a melhor defesa contra o Viés de Confirmação é alguém que não está pensando dessa maneira. Entenda isso e você perceberá que a segurança é sempre melhor quando jogada como um jogo em equipe. Essa é a lição 4. 

Obviamente, quando alguém vê algo, precisa dizer algo, o que nos leva à lição final.

Lição 5: Não reclame: pare o trabalho!

Não pense por um segundo que todos a bordo do Deepwater foram sugados para pensar a mesma coisa sobre os resultados dos testes; este não era um caso de pensamento de grupo. Um líder menos do que o Gerente de Perfuração da Transocean era da opinião de que avançar na substituição da lama de perfuração era a coisa errada a se fazer. Mas o cliente deve ser atendido.

Perdido nas montanhas de críticas acumuladas na BP por Está cultura de segurança é o fato de que o Deepwater Horizon não estava deles navio de perfuração. O navio, capitão e tripulação pertenciam à Transocean, uma enorme empresa de capital aberto com seus próprios líderes corporativos, seu próprio compromisso com a segurança, sua própria cultura e seus próprios clientes. 

A BP era da Transocean cliente. Você sabe tudo sobre o relacionamento com o cliente, começando pelo fato de que o cliente está sempre certo. Exceto quando não estão. O relacionamento do fornecedor com o cliente deve ser entendido em tudo isso, pois foi provavelmente a diferença que fez a diferença.

Após a explosão, aqueles com envolvimento direto foram convocados pelo Congresso para explicar o que aconteceu; alguns dos jogadores menores apareceram e contaram sua história. Parecia uma cena de um filme. 

Nesse dia fatídico, parece que houve uma reunião da equipe às 11 horas da manhã em que foi comunicada a decisão de retirar o fluido de perfuração. Uma testemunha ocular descreveu a reunião como uma “escaramuça”, onde “'o homem da empresa' estava basicamente dizendo: 'É assim que vai ser'” e o Gerente de Perfuração em forte desacordo.

Para constar, nem o homem da empresa nem o gerente de perfuração apareceram na frente do Congresso para explicar o lado da história. Existem leis que governam situações como essa.

Para continuar a história, após uma discussão acalorada, a sala foi limpa de todos os participantes, exceto o homem da empresa e o gerente de perfuração. Você conhece o cliente e o fornecedor. Não é difícil descobrir quem ganhou esse argumento.

Após a reunião, o testemunho dado ao Congresso foi “o Gerente de Perfuração praticamente resmungou à sua maneira: 'Acho que é para isso que temos essas pinças' '.” Essas “pinchers” eram os braços de carneiro no preventor de explosões, projetado para e selar o poço no caso de perda do controle do poço. 

Não, as “pinchers” não funcionaram como planejadas.

A lição final, a lição mais importante a ser aprendida com aquela terrível tragédia. Quando o trabalho não é seguro, há sempre uma opção: conviver, resmungar e torcer pelo melhor, ou fazer a coisa certa, interromper o trabalho e tomar o calor que estiver no seu caminho.

………

Cinco lições aprendidas por “esses caras” da pior maneira possível. Se alguma dessas lições tivesse sido posta em prática em tempo real, provavelmente a tragédia conhecida como Deepwater Horizon teria sido evitada. 

Se você não quer ser esse cara, aprenda essas lições e não deixe de praticá-las.

Paul Balmert
Abril 2020

Uma nota de agradecimento ao nosso Erick Reyna por emprestar suas três décadas de experiência em exploração de petróleo e gás a esta edição do NEWS.

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