GESTION DES NOUVELLES DE PERFORMANCE DE SÉCURITÉ

Deepwater Horizon: Leçon apprise?

"Cela m'a appris une leçon, mais je ne sais pas trop ce que c'était"  
 
     ~ John McEnroe
 

Nous sommes à dix ans de Deepwater Horizon. Ce qui s'est passé le 20 avril 2010 a été tragique. Onze décès; c'est un miracle que quiconque ait survécu. Le pire déversement de l'histoire américaine. Une débâcle financière et de réputation pour les entreprises impliquées. Dommages collatéraux dans toute une industrie. Accusations criminelles déposées contre deux décideurs.

Je sais: "Dis-moi quelque chose que je ne sais pas."

Essayez ceci: personne ne garde la trace de ces choses, mais je vous garantis qu'il n'y a jamais eu d'événement industriel aussi tranché et coupé en dés que celui-ci. Voyez par vous-même: tapez Macondo Well dans votre navigateur Web. Personne n'était sur le point de laisser cette crise se gâcher, alors tout le monde est intervenu: politiciens, régulateurs, universitaires, consultants, auteurs, et même producteurs, réalisateurs, scénaristes et acteurs. N'importe qui avec une prise a donné la leur. Tout est là pour être lu, en supposant que vous ayez le temps et l'appétit pour de telles choses.

Ce trésor d'informations soulève une question: qu'avez-vous appris de «ces gars-là» et de «leur échec»? 

D'ailleurs, "j'espère que je ne suis jamais ce mec!"

Si vous avez compris cela il y a une décennie, pas besoin de continuer à lire. D'un autre côté, si vous pensez: «J'ai appris quelque chose, mais je ne suis pas sûr de ce que c'est», je vais vous épargner une plongée profonde dans l'histoire industrielle et vous dire ce que je pense que vous devez apprendre.

En cinq leçons simples et gratuites.

Concernant les enquêtes

Pour le meilleur ou pour le pire, la seule chose à propos du passé est qu'il appartient au passé. Alors, pourquoi consacrer plus de temps et d'énergie à fouiller dans quelque chose de fini?

Avant de balayer ce qui peut sembler une question évidente, «Tout le monde sait que vous devez comprendre ce qui n'a pas fonctionné», un mot d'avertissement. Sauf si vous étudiez pour un doctorat, enquêter sur vos échecs ou lire des rapports sur les échecs d'autres personnes n'est pas le but. Le but de l'analyse de l'échec est de pouvoir faire quelque chose de différent pour que cela ne se reproduise plus. 

La chose est, si vous ne comprenez pas ce qui s'est mal passé en premier lieu, bonne chance de faire la bonne chose pour vous assurer que cela ne se reproduira plus. 

Parce que vous en aurez besoin. 

Leçon 1: Suivez vos règles

Chaque opération a des règles, mais vous auriez du mal à trouver une tenue avec plus de règles que BP. Les règles de sécurité sont un sous-produit de l'expérience, presque toujours une mauvaise expérience, ce qui amène un leader à décréter: «Nous avons besoin d'une règle pour nous assurer que cela ne se reproduise plus.»

Que se passe-t-il lorsque la nouvelle règle sort pour empêcher que cela ne se reproduise? Les gens se plaignent, et certains ne prennent pas la peine de se conformer, un point de grande frustration pour les dirigeants. Mais, si les règles entravent la réalisation du travail, les pires contrevenants sont parfois eux-mêmes des dirigeants. Ils rationalisent la non-conformité en disant «Mais cette situation est différente» ou légalisent en signant une dérogation. 

Exemple: si les dirigeants de la NASA avaient suivi leurs propres règles, le problème du joint sur le propulseur à propergol solide du Challenger aurait été résolu avant le premier lancement et le lancement le 28 janvier 1986 aurait été nettoyé car la température ambiante était inférieure à l'exigence minimale. Au lieu de se conformer, il y avait des comités d'étude et des dérogations.

En ce qui concerne le puits Macondo, pour s'assurer que le fond de puits de pétrole et de gaz ne pourrait jamais se retrouver par inadvertance à la surface, un test de pression était nécessaire pour prouver l'intégrité de l'enveloppe et du ciment. Sans cette preuve - un «test de pression négative» réussi - la roche liquide empêchant les hydrocarbures de remonter le puits devait rester immobile.

Alors, ils ont fait leur test, et les résultats sont revenus non concluants: l'absence de preuve.

Cela étant, le problème dans le puits à l'origine de l'échec du test aurait dû être analysé et résolu, en suivant le processus familier connu sous le nom de dépannage. Bien sûr, le dépannage aurait nécessité du temps et de l'argent. Probablement beaucoup des deux. 

Au lieu de dépanner, les responsables ont conclu qu'il y avait quelque chose de mal avec le test et rien de mal avec le puits. Premièrement, une hypothèse a été proposée pour expliquer pourquoi le premier test a échoué; diverses données contradictoires ignorées; un autre type de test a été effectué qui leur a dit ce qu'ils voulaient entendre. Voila: problème résolu.

Plus correctement: un problème beaucoup plus important a été créé.

La leçon 1 est évidente: si vous ne voulez pas être «ce type», suivez les règles. Même quand vous ne voulez vraiment pas. 

Leçon 2: Gérez vos risques

Dans le monde de la haute technologie de l'exploration en eau profonde, les protocoles de gestion des risques de BP rivalisaient avec ceux de la NASA. Mais malgré toute leur modélisation informatique, leur quantification des risques et leurs arbres de décision, les ingénieurs de BP ont raté tout l'intérêt de l'exercice: réduire les risques! 

Simplifions cette chose à risque: le risque est simplement la probabilité qu'un danger se transforme en événement. Comme un puits qui souffle.

À partir de la case départ, le forage d'un puits est risqué. Forer un puits de douze mille pieds dans cinq mille pieds d'eau est vraiment risqué. À tel point que le PDG d'Exxon a déclaré que son entreprise n'entreprendrait rien de tel. Mais sous l'hypothèse qu'un risque plus élevé peut produire des récompenses hors normes, BP a poursuivi avec Macondo. C'est suffisant.

En ce qui concerne la façon dont ce risque a été géré dans la pratique, une analyse indépendante (réalisée par l'Université de Californie à Berkley; voyez ce que je veux dire à propos de tous ceux qui participent à l'acte!) A énuméré 21 décisions distinctes prises au cours de la vie du puits Macondo qui ont augmenté. risque. «Ne pas utiliser les centralisateurs de tubage recommandés» et «utiliser de l'azote dans le mélange de ciment pour alléger la densité de la suspension» et, oui, et ne pas suivre «le plan approuvé par le Service de gestion des minéraux pour les tests négatifs». 

Comme si le forage d'un puits profond en eau profonde n'était pas suffisamment risqué, les décideurs ont continué à faire des choses pour augmenter leur risque. Ce n'est pas gérer les risques, c'est prendre des risques. Beaucoup de risques!

Leçon 2: n'allez pas faire des choses qui augmentent le risque. 

NB: le moyen le plus sûr d'augmenter le risque est de ne pas suivre les règles!

Leçon 3: La réalité est la réalité

Nous l'appelons Performance Visibility: la mesure dans laquelle un leader connaît la réalité pour ce qu'elle est réellement. Vous ne pouvez pas gérer ce que vous ne savez pas.

En ce qui concerne la visibilité des performances, il y a une tournure ironique dans la tragédie en eau profonde dont vous avez peut-être entendu parler. En plein milieu de l'explosion du puits, BP a remis un prix de la sécurité à Transocean. Des cadres des deux sociétés s'étaient rendus en hélicoptère sur le gréement pour la cérémonie; quand le puits a explosé, l'un d'eux a été si gravement blessé, il a dit plus tard: "Je ne savais pas à travers tout cela si j'allais y arriver."

Son nom: Buddy Trahan. Vingt-trois ans dans l'entreprise; embauché à l'école secondaire pour effectuer des travaux d'entretien sur les plates-formes; au moment de l'événement, son travail chez Transocean consistait à superviser la maintenance des plates-formes. De terre.

Mais ce jour-là, il était un dignitaire en visite, là-bas pour accepter un prix de sécurité. Il y a une partie de l'opinion que ces cadres en visite ont raté leur moment: ils auraient dû flairer le problème, intervenir et changer le cours des événements. 

Imaginez que: à 10 heures, le dignitaire se trouve dans une salle de conférence, prononçant un discours sur l'importance des performances en matière de sécurité et se voyant décerner le grand prix de la sécurité. À 11 heures, ce même chef est maintenant sur le plancher de la plate-forme (portant FRC, bien sûr), analysant les journaux de puits et prenant des décisions de commandement sur les protocoles de test de puits. 

Ce n'est que dans les films qu'une intrigue va comme ça. 

Même si vous pensez que ce genre de chose est possible (parce que vous savez que vous êtes si bon), est-ce une façon de gérer? Au mieux, vous ne pouvez résoudre qu'un de ces gros problèmes à la fois, et vous devez réellement être là à ce moment parfait. Quelles sont les chances de cela? Et il y a ce travail à plein temps que vous avez, de retour au bureau à domicile.

Soyons réalistes. La leçon ici n'est pas d'aller renifler les crises et jouer au héros. Il s'agit de comprendre à quel point augmenter la visibilité de vos performances est précieux pour gérer les performances de sécurité afin que vous puissiez gérer ces choses bien avant qu'elles ne se transforment en crise.

Si vous comptez sur le taux de fréquence des blessures pour vous donner une visibilité des performances pour la sécurité des choses, vous vous définissez comme l'un de «ces gars-là». 

Comme Buddy Trahan, qui a admis "... n'avait aucune idée de ce qui allait arriver."

Leçon 4: La sécurité est un jeu d'équipe

BP a foré un puits qui était une entreprise risquée au départ, puis a continué à doubler en faisant de plus en plus de choses pour augmenter le risque. Mais n'eut été de cette décision finale d'enlever la boue de forage, cette histoire aurait pu avoir une fin heureuse. C'est pourquoi cela s'appelle le risque, pas la certitude.

Rétrospectivement, les événements impliquant de tester l'intégrité du puits et de prouver sa sécurité étaient clairement un cas de «décision à la recherche des faits pour le soutenir». En psychologie, il y a un nom pour cela: biais de confirmation.

Le Dr Maria Gottschalk définit le biais de confirmation comme «la tendance à rechercher, interpréter, favoriser et rappeler des informations d'une manière qui confirme ses croyances ou hypothèses préexistantes, tout en accordant une attention disproportionnée aux possibilités alternatives». C'est la description parfaite du processus suivi pour tester l'intégrité du puits Macondo.

Ne soyez pas trop sévère pour juger les principes impliqués: en tant qu'humains, nous faisons des choses comme ça tout le temps. Le biais de confirmation n'est qu'un des nombreux raccourcis mentaux (connus sous le nom de biais cognitifs) que nous utilisons pour rendre la vie plus simple et plus facile. N'importe qui peut être victime d'un biais de confirmation; pire, quand ils le font, ils ne savent même pas que cela leur arrive. 

Faire d'un danger - par définition quelque chose capable de causer du tort - l'objet du biais, les conséquences potentielles du biais de confirmation sont graves. Vous souhaiterez peut-être que quelqu'un voit l'erreur de ses voies, mais dans la pratique, la meilleure défense contre le biais de confirmation est quelqu'un d'autre qui ne pense pas de cette façon. Comprenez cela et vous apprécierez que la sécurité est toujours meilleure lorsqu'elle est jouée en équipe. C'est la leçon 4. 

Bien sûr, lorsque quelqu'un voit quelque chose, il doit dire quelque chose, ce qui nous amène à la dernière leçon.

Leçon 5: Ne grognez pas: arrêtez le travail!

Ne pensez pas une seconde que tout le monde à bord du Deepwater a été entraîné à penser la même chose à propos de ces résultats de test; ce n'était pas un cas de pensée de groupe. Pas moins un chef de file que le gestionnaire de forage de Transocean n'était d'avis que le fait de procéder au remplacement de la boue de forage n'était pas la bonne chose à faire. Mais le client doit être servi.

Perdu dans les montagnes de critiques pesant sur BP pour ses la culture de la sécurité est le fait que le Deepwater Horizon n'a pas été leur navire de forage. Le navire, le capitaine et l'équipage appartenaient à Transocean, une énorme société cotée en bourse avec ses propres chefs d'entreprise, son propre engagement envers la sécurité, sa propre culture et ses propres clients. 

BP était Transocean client. Vous savez tout sur la relation client, à commencer par le fait que le client a toujours raison. Sauf quand ils ne le sont pas. La relation client-fournisseur doit être comprise dans tout cela, car c'est probablement la différence qui a fait la différence.

Au lendemain de l'éruption, ceux qui étaient directement impliqués ont été convoqués par le Congrès pour expliquer ce qui s'était passé; certains des joueurs les plus mineurs se sont présentés et ont raconté leur histoire. Cela se jouait comme une scène d'un film. 

Ce jour fatidique, il semble qu'il y ait eu une réunion de l'équipe à 11 h 00 au cours de laquelle la décision de retirer le fluide de forage a été communiquée. Un témoin oculaire a décrit la réunion comme une «escarmouche» où «« l'homme de l'entreprise »disait essentiellement:« C'est comme ça que ça va se passer »» et le directeur du forage était en profond désaccord.

Pour mémoire, ni l'homme de l'entreprise ni le responsable du forage ne se sont présentés devant le Congrès pour expliquer leur version de l'histoire. Il existe des lois qui régissent de telles situations.

Pour continuer l'histoire, après une discussion animée, la salle a été débarrassée de tous les participants sauf l'homme de l'entreprise et le responsable du forage. Vous savez, le client et le fournisseur. Pas difficile de savoir qui a gagné cet argument.

Après la réunion, le témoignage du Congrès a été «le directeur du forage a à peu près grommelé à sa manière, 'je suppose que c'est pour cela que nous avons ces pinceurs». et sceller le puits en cas de perte de contrôle du puits. 

Non, les «pinceurs» ne fonctionnaient pas comme prévu.

La dernière leçon, la leçon la plus importante à tirer de cette terrible tragédie. Lorsque le travail n'est pas sûr, il y a toujours un choix: aller de l'avant, grogner et espérer le meilleur, ou faire la bonne chose, arrêter le travail et prendre toute la chaleur qui peut arriver.

………

Cinq leçons apprises par «ces gars» de la pire façon possible. Si l'une de ces leçons avait été mise en pratique en temps réel, la tragédie connue sous le nom de Deepwater Horizon aurait probablement été évitée. 

Si vous ne voulez pas être ce type, apprenez ces leçons et assurez-vous de les pratiquer.

Paul Balmert
Avril 2020

Un remerciement à notre Erick Reyna pour avoir prêté ses trois décennies d'expérience dans l'exploration pétrolière et gazière à cette édition des NOUVELLES.

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