"Houston, tenemos un problema"
~ Jack Swigert
Aquí hay un informe de una reciente tragedia industrial en el área de Houston, del tipo que estoy seguro de que los expertos estarían ansiosos por ofrecer su experiencia:
Un camionero de sesenta años ... fue asesinado a eso de las 8:30 de la mañana de esta mañana cuando cayó bajo las ruedas de su camión de basura. Según el subdirector del investigador principal del sheriff del condado de Liberty, Brad Taylor, él era un conductor por contrato e intentaba ingresar a una puerta de seguridad en Trinity Materials Company ubicada en 28125 Hwy. 146 norte para obtener una carga de arena.
Aunque parece que no hubo testigos oculares del accidente, el diputado Taylor dijo que las fuentes le dijeron que es una práctica común que los conductores entrantes abran la puerta de su camión y se paren en el estribo o afuera del tanque de gasolina y "pasen" su la tarjeta de entrada pasa el lector de tarjetas, ya que es difícil alcanzar el lector de tarjetas mientras está sentado en los asientos de su camión.
Parece que el conductor estaba parado en el tanque lateral de su camioneta con el camión todavía en marcha y moviéndose lentamente cuando un poste cercano lo golpeó al costado del camión y cayó bajo las ruedas del camión donde sufrió heridas fatales..
Para un informe de solo tres párrafos, parece haber un suministro casi ilimitado de "factores causales" que se cortan, cortan en cubitos y se utilizan para probar un punto. Por ejemplo, los expertos en hardware citarán un diseño deficiente: un conductor no debería tener que llegar tan lejos de un camión para ingresar en la puerta. Los expertos en software señalarán que se puede encontrar una tecnología superior en el mercado para eliminar por completo esa práctica. Para los chicos de las reglas, un caso clásico de "Regla conocida pero no aplicada". Por la gerencia, por supuesto. Los conductistas tomarán nota de los incentivos financieros que refuerzan el comportamiento de riesgo: los conductores de camiones contratados son pagados por la carga, no por la hora. Quizás todo el problema es tan simple como no reconocer que un camión en movimiento es un peligro.
Elija: defina el problema de cualquier forma que elija. Para cada problema, resulta ser una solución perfecta. ¿No es ese el punto del ejercicio? Algo salió mal; Dado que no era bueno, asegurémonos de que no vuelva a suceder. Cambiar el hardware; El software; los incentivos hacer cumplir las reglas; entrenar a la gente. Y asegúrese de publicar una nota con las "lecciones aprendidas".
Lo veo todo el tiempo.
Cuando se trata de identificar los factores involucrados en un incidente, lo que rara vez veo citado es el problema que vio el investigador principal: una "práctica común". En una palabra, eso es cultura. En este caso, la cultura de seguridad. Que es exactamente lo que el diputado Taylor observó e informó.
¿Cuál es la solución para ese problema?
Práctica común
Si hay algún bien posible que pueda surgir de esta tragedia, que debe ser así, dale crédito a este buen Diputado del Sheriff por señalarnos al resto en la dirección correcta: este es un ejemplo clásico de un problema cultural.
El profesor de psicología James Reason es uno de los expertos en comportamiento en cultura de seguridad. La razón señaló una vez: "una cultura de seguridad es algo por lo que debemos luchar, pero nunca lograrlo". Nada mas lejos de la verdad.
Por lo menos, Reason proporcionó pruebas contundentes para recordarnos que los expertos no son infalibles.
En cuanto a por qué estaba tan equivocado, es inmediato e intuitivamente obvio a partir de la definición más simple, explicación, realmente, de cultura. La cultura es una "práctica común".
Tal vez el Dr. Reason necesita una presentación adecuada del Diputado Taylor, quien lo resolvió perfectamente ... más que probable dentro de los primeros quince minutos de estar dentro de la puerta de la planta. La cultura es simplemente lo que la mayoría de la gente hace, la mayoría de las veces. En este caso, pararse en el estribo o en el tanque de gasolina del camión volquete para colocar la placa.
Por la definición misma del término, cada organización tiene una cultura de seguridad.
También hay una cultura de producción, una cultura de innovación, una cultura de ejecución, una cultura de cambio. Para cualquier objetivo o interés comercial que alguien tenga, la administración siempre lo hace, siempre se puede encontrar una cultura existente. (A menos que sea el primer día de una nueva empresa emergente. Pero no pasará mucho tiempo para que haya una allí también, y una vez que exista, es como el hormigón).
En cuanto a lo que es cualquier cultura, tome el consejo de Yogi Berra: "Se puede observar mucho, simplemente mirando".
Por ejemplo, en esta "planta de materiales", la cultura de seguridad comenzó justo en la puerta principal. También lo hace en todas las plantas del mundo. Observe a los conductores entrantes, con sus puertas abiertas, camiones en movimiento, deslizando insignias. Siga esos camiones hasta el estante de carga, obtendrá otra mirada a la cultura de seguridad. Observe el Loadmaster nuevamente en el área de almacenamiento del producto, obtendrá otro.
Estaría dispuesto a apostar que un líder inteligente como usted podría descubrir la cultura de seguridad en esta operación en una mañana. Por supuesto, si solo visitara la parte de campo de la operación, se estaría perdiendo la cultura de la administración: también hay una de esas. Siéntese en la oficina del jefe durante una hora, escuche las conversaciones, mire por encima del hombro para leer lo que hay en los correos electrónicos, no tardaría mucho en obtener esa imagen.
Venga a observar un martes por la mañana, incluso podría sentarse en la reunión de producción de las 9:00 a.m.
No se preocupe por llegar a tiempo: nadie lo hace, y mucho menos el jefe. Siempre hay alguna crisis en marcha ... o una nueva directiva de HQ que se implementará. De vez en cuando, en realidad lo son.
No estoy tratando de ser sarcástico: solo honesto. Honesto sobre la cultura: es dominante, y es lo que es. Raramente es el problema saber cuál es la cultura; El problema es cambiar la cultura a lo que el líder quiere que sea.
Es decir, un problema cultural es realmente un problema de cambio: ¿cómo cambia un líder una cultura? ¿De lo que es, a exactamente lo que el líder quiere que sea? De eso es de lo que se trata realmente esa parte del comentario de Reason sobre cultura: una cultura de seguridad es lo que no es muy común.
En ese punto, la razón era absolutamente correcta.
¿Dime cómo?"
Al leer esto, probablemente estés pensando: "Dime algo que no sé". Antes de llegar a esa conclusión, dígame algo que no sé: si cada líder sabe que siempre hay una cultura existente, ¿por qué tan pocos líderes hablan de "romper la vieja cultura" como el primer paso en el proceso de "crear una nueva cultura
Como líder, no luchas por una cultura tanto como estás atrapado con esa cultura. Si alguna vez has intentado cambiar la cultura, sabes lo difícil que es eso. Un buen amigo, y un gran líder, describió recientemente el proceso como "dar la vuelta a la Reina Isabel Dos, en el río Hudson".
La mayoría de las veces, el objetivo del desmantelamiento de una cultura existente no está dirigido a la seguridad. Está eliminando toda la cultura: el negocio se vende y los nuevos propietarios entran y comienzan a cambiar todo.
Comenzando con los gerentes.
No les importa lo que solían ser esas “prácticas comunes”: “¿Qué parte de la palabra detener no entiendes? O detienes tu camión en la puerta, sales y deslizas tu placa. O usted y su camión nunca volverán a ingresar a nuestro sitio. ¿Entendido?"
Tómelo de alguien que ha estado allí, visto eso: ese enfoque, que es más que un poco pesado, puede funcionar. Pero no es para los débiles de corazón.
Y hacerlo requiere energía. Mucha energia.
Lo que ayuda a explicar por qué es el camino menos transitado: ¿qué líder tiene el tiempo y la energía para eso? ¿Qué tipo de líder va a invertir tanta energía en un pequeño problema en la puerta de entrada? Es como martillar hormigas. Además, los autores en este caso son contratistas.
En realidad son clientes. Y el cliente siempre tiene la razón, incluso si terminan siendo lo correcto.
Es quién, no cómo
Odio decepcionar, pero tendrá que esperar hasta la publicación del próximo libro para obtener la historia completa sobre el cambio cultural exitoso en operaciones como la suya. Pero hay un prefacio que se encuentra en Alive And Well At The End Of The Day en el capítulo, "Creando la cultura que deseas". Por ahora, eso tendrá que ser suficiente ... como me estoy quedando sin palabras y espacio ... y tiempo.
Pero lo dejaré con un pensamiento final sobre el tema del cambio cultural en lo que se refiere a la gestión del desempeño de seguridad. En todos los casos en los que estoy personalmente familiarizado con el logro de un gran rendimiento de seguridad, la cultura de seguridad cambió radicalmente. Las operaciones que se volvieron excelentes en seguridad se convirtieron en lugares completamente diferentes para trabajar.
No creo que sea posible mejorar drásticamente el rendimiento de seguridad sin hacer una cirugía radical en la cultura también. El cambio cultural es realmente el cambio: las tasas de lesiones simplemente dan fe del cambio.
Finalmente, en todos los casos que conozco, donde hubo un cambio tan grande en el rendimiento y la cultura, hubo un solo líder, con un nombre, rango y número de empleado, que impulsó ese cambio. Puedo recitar una lista de sus nombres, pero es cierto que el tamaño de mi muestra es pequeño. En cuanto a lo que compartían en común, era como si el cambio en el desempeño y la cultura de seguridad fuera su cruzada personal.
Si tiene una evidencia anecdótica de primera mano para refutar esa observación, envíela a mi manera. Tal vez sea posible hacer este tipo de cambio por un sistema, proceso o comité.
Pero apuesto a que si me envías algo, será otro nombre para agregar a mi lista.
Paul Balmert
Mayo 2018
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