НОВОСТИ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ

Глаз на приз

«До сих пор не могу поверить, что вы не учли человеческий фактор». 
 
     ~ Сюлли
 
 

Не могу говорить за вас, но для меня жизнь начинает возвращаться к своему допандемическому нормальному состоянию. Ну наконец то. Теперь мы готовы отправиться в путь и в последние несколько недель воссоединиться с большими друзьями, которые вернулись в 70-е и даже в 60-е. Это много лет и много историй.

О, истории. В чем прикол.

В моем случае это произошло во время поездок в Нью-Йорк и Флориду, которые включали прогулки по аэропортам, посадку в самолеты, аренду автомобилей, вызов Uber и приключения с вызовом такси в центре Манхэттена. Все как в старые добрые времена, за исключением того, что нужно носить маску, вытаскивать удостоверение личности и налоговую карту, чтобы попасть в рестораны в Сити. 

Итак, эта штука с Covid еще не совсем в зеркале заднего вида. Но, надеюсь, мы рядом.

Итак, одну неделю я на арендованной машине в Южной Флориде, еду через Эверглейдс по Аллее Аллигаторов. На следующей неделе я — пассажир Airbus, на последнем заходе на посадку в LaGuardia, вглядываюсь в горизонт Манхэттена. Вы, наверное, думаете: «Что общего у рептилий с небоскребами?»

Если вы изучаете историю авиации — в частности, авиакатастрофы — у вас может быть подозрение. Рассмотрим два события, разделенные 1287 милями — и четырьмя десятилетиями.

Во второй половине дня 15 января 2009 г. во время набора высоты из аэропорта Ла-Гуардия у самолета Airbus 320 отказали оба двигателя после столкновения со стаей гусей. Через две минуты пилот и второй пилот успешно приземлились прямо посреди реки Гудзон. Все — экипаж из пяти человек и 150 пассажиров — выжили при посадке и были спасены. Вы, наверное, слышали эту историю и, возможно, даже видели фильм.

Но была и вторая история, которую вы не слышали. Произошло поздно вечером 29 декабря 1972 года. При заходе на посадку в аэропорту Майами самолет Lockheed 1011 Tristar врезался в Эверглейдс. Пять членов экипажа и 96 пассажиров не выжили.

Вы задаетесь вопросом: «Какой смысл поднимать эти события здесь и сейчас? Какое отношение две авиакатастрофы имеют к тому, чем я зарабатываю на жизнь?»
 
Два справедливых вопроса, на оба из которых один простой ответ. В обоих случаях в кабине экипаж делал то, что вы и ваши последователи делаете на регулярной основе: устраняли проблемы. Да, их задействованное оборудование движется со скоростью более 200 миль в час на высоте 2000 футов, но бывают дни, когда устранение неполадок может показаться вам именно таким.
 
Один случай — сокрушительный успех, другой — ужасная неудача; в обоих случаях необходимо извлечь важные уроки.

Две формы устранения неполадок
 
Устранение неполадок — один из тех промышленных терминов, которыми пользуются все, потому что они предполагают, что все остальные точно знают, что это значит. Я не большой поклонник предположений, так что давайте разъясним это. Итак, что такое устранение неполадок?
 
Начнем с того, чем он не является. Всем известно, когда у машины спустило колесо, вы меняете шину. Итак, это не так. Именно тогда, когда машина не заводится, поиск и устранение неисправностей делает. Устранение неполадок включает в себя выяснение причины проблемы в режиме реального времени. Это не расследование первопричины, проведенное с роскошью времени.
 
Тем не менее, могут быть ситуации, когда причина проблемы известна и понятна, но не известно, как ее решить. «Аполлон-13» был лучшим примером устранения неполадок такого типа: три астронавта отправились на Луну, оказавшись в ловушке в космической капсуле, в которой потеряли давление — и кислород — из-за взрыва на борту. Как вы решаете эту проблему в режиме реального времени?
 
Как вы хорошо знаете, это сделала команда блестящих космических ученых, и сделала это, используя то, что было на борту, до того, как запас кислорода был исчерпан. Удивительные вещи.
 
Что в значительной степени и сделали капитан Чесли Салленбергер и первый помощник Джеффри Скайлз. Не хватило времени, чтобы обвести бессильный самолет и приземлиться обратно в Ла-Гуардия или долететь до ближайшей взлетно-посадочной полосы в Тетерборо, штат Нью-Джерси. От взлета до приземления на Гудзоне прошло менее трех минут. 
 
Однажды я встретил одного из пассажиров в классе, который я преподавал. Я не мог не спросить: «Тебе было страшно?»
 
«Не было времени», — ответила она.
 
В кабине экипажа пилоты должны были сначала понять, что произошло, достать руководство по летной эксплуатации, чтобы найти процедуру перезапуска двигателей, а когда это не сработало, придумать план Б. 
 
В середине этого капитан Салленбергер щелкнул выключателем, чтобы запустить вспомогательную силовую установку самолета. Этот шаг не был указан в СОП, но он, безусловно, помог полностью выведенному из строя самолету перелететь мост Джорджа Вашингтона. 
 
Удивительный подвиг устранения неполадок, тип два. 
 
Для сравнения, команда из трех человек на L1011 на финале в Майами занималась устранением неполадок в классической форме: мы знаем, что у нас есть проблема. В чем причина? 
 
Проблема была с шасси: зеленый индикатор на пилотажных приборах не загорался при выпуске шасси. Это проблема? Черт, да! Черт возьми, лучше выяснить, почему, прежде чем приземлиться. 
 
Итак, бригада из трех человек — еще в те времена в летном составе был штурман — приступила к устранению неполадок. Передача была выключена или нет? На этом самолете можно было спуститься в кабину и провести визуальный осмотр. Это было сделано во время захода на посадку, когда самолет снижался, а автопилот отключался.   
 
Летный экипаж был настолько поглощен процессом устранения неполадок, что не услышал звуковой сигнал тревоги малой высоты. Совершенно новый самолет врезался в Эверглейдс в восемнадцати милях от взлетно-посадочной полосы. 
 
С шасси все в порядке: просто перегорела лампочка.
 
Уроки Быть Научился
 
Постоянные читатели знают, что, на мой взгляд, если кто-то не потратит время на то, чтобы понять, что пошло не так, «извлеченных уроков» не будет. Более того, если то, что изучено, не применяется на практике, от обучения нет никакой пользы. Управление показателями безопасности не является академическим предметом.
 
Для новичков Чудо на Гудзоне служит основой для извлечения уроков из успеха. Скажите честно: когда вы в последний раз проводили анализ первопричин ошеломительного успеха? Скорее всего, был праздник.
 
Так что учитесь на опыте, хорошем и плохом.
 
Далее: какой бы надежной и сложной ни была технология, она все равно может дать сбой. Когда это происходит, люди должны устранять неполадки того или иного типа. 
 
Да, вы это знаете. Итак, рассмотрим первую производную этого урока: по мере того, как технологии совершенствуются, а неудачи становятся все более и более редкими, у людей становится меньше опыта борьбы с неудачами. Это закон непредвиденных последствий: ни одно доброе дело не остается безнаказанным.
 
150 пассажиров Airbus должны быть благодарны своей счастливой звезде, капитан Салленбергер был за штурвалом в тот день. Ему было под пятьдесят. Он летал на самолетах с шестнадцати лет. Судя по всему, он даже летал на планерах. В выпускном классе Военно-воздушной академии он лучше всех летал. Чтобы успешно посадить коммерческий самолет без двигателя на реку, имея на подготовку менее двух минут, требовался весь этот опыт.
 
Подумайте, как работает наш мозг, когда мы сталкиваемся с трудной проблемой. С одной стороны, мы способны придумывать гениальные решения — «Аполлон-13» — и заниматься нестандартным мышлением — включать ВСУ. Такие вещи являются основной компетенцией людей.
 
Проблема в том, что мы также вполне способны сосредоточиться на проблеме, исключив все остальное, что происходит. Это известно как Lock on/Lock out. Доказанная фатальность для пожарных в пылу боя, признав проблему, профессия разработала схему: назначьте кого-то, кто будет стоять в стороне и смотреть на общую картину.
 
Ака, сохраняй перспективу!
 
Внимание на приз!
 
Это вопрос перспективы, который ведет к последнему уроку. Неважно, какую проблему нужно понять или решить, всегда есть одна вещь, которая важнее всего.
 
Следить за тем, чтобы в конце дня все вернулись домой живыми и здоровыми.
 
Все остальное просто бизнес.
 
Пол Балмерт
февраль 2022 г.

Распространить слово

Поделиться через фейсбук
Поделиться на Linkdin
ru_RURussian
Пролистать наверх