GERENCIANDO NOTÍCIAS DE DESEMPENHO DE SEGURANÇA

De olho no prêmio

“Ainda não consigo acreditar que você não levou em conta o fator humano.” 
 
     ~ Sully
 
 

Não posso falar por você, mas para mim, a vida está começando a voltar ao seu normal pré-pandemia. Finalmente. Agora estamos a ponto de sair e, nas últimas semanas, reencontrar grandes amigos que remontam aos anos 70 e até aos anos 60. São muitos anos e muitas histórias.

Ah, as histórias. Qual é a graça disso.

No meu caso, isso aconteceu em viagens a Nova York e Flórida, que envolviam caminhar por aeroportos, embarcar em aviões, alugar carros, ligar para Uber e a aventura de chamar táxis no centro de Manhattan. Assim como nos bons velhos tempos, exceto pela parte de usar uma máscara, e quebrar a identidade e um cartão de vacina para entrar em restaurantes na cidade. 

OK, então essa coisa do Covid ainda não está totalmente no espelho retrovisor. Mas espero que estejamos perto.

Então, uma semana, estou em um carro alugado no sul da Flórida, dirigindo pelos Everglades no Alligator Alley. Na semana seguinte, sou passageiro de um Airbus, na aproximação final do LaGuardia, olhando para o horizonte de Manhattan. Você provavelmente está pensando: “O que os répteis têm em comum com os arranha-céus?”

Se você for um estudante de história da aviação – acidentes em particular – você pode ter um pressentimento. Considere dois eventos, separados por 1.287 milhas – e quatro décadas.

No final da tarde de 15 de janeiro de 2009, durante a saída do Aeroporto LaGuardia, um Airbus 320 perdeu potência em ambos os motores após atingir um bando de gansos. Dois minutos depois, o piloto e o co-piloto conseguiram com sucesso um pouso de vara, bem no meio do rio Hudson. Todos – a tripulação de cinco e 150 passageiros – sobreviveram ao afundamento e foram resgatados. Você provavelmente já ouviu a história e pode até ter visto o filme.

Mas havia uma segunda história que você não ouviu. Ocorreu no final da noite de 29 de dezembro de 1972. Na aproximação final do Aeroporto de Miami, um Lockheed 1011 Tristar caiu no Everglades. Cinco membros da tripulação e 96 passageiros não sobreviveram.

Você está se perguntando: “Qual é o objetivo de trazer esses eventos à tona, aqui e agora? O que dois acidentes aéreos têm a ver com o que eu faço da vida?”
 
Duas perguntas justas, ambas com uma resposta simples. Em ambos os casos, no cockpit, a tripulação estava fazendo algo que você e seus seguidores fazem regularmente: solucionar problemas. Sim, os equipamentos envolvidos viajam a mais de 320 quilômetros por hora, a 2.000 pés de altitude, mas há dias em que é assim que a solução de problemas pode parecer para você.
 
Um caso foi um sucesso estrondoso, o outro um fracasso terrível; em ambos os casos, lições importantes a serem aprendidas.

Duas formas de solução de problemas
 
A solução de problemas é um daqueles termos artísticos industriais que todo mundo usa, porque eles assumem que todos sabem exatamente o que isso significa. Eu não sou um grande fã de suposições, então vamos explicar isso. Então, o que é solução de problemas?
 
Vamos começar com o que não é. Todo mundo sabe que quando há um pneu furado no carro, você troca o pneu. Então, não é isso. É quando o carro não liga que a solução de problemas faz. A solução de problemas envolve descobrir a causa de um problema, em tempo real. Não é uma investigação de causa raiz, feita com o luxo do tempo.
 
Ainda assim, pode haver situações em que a causa do problema é conhecida e compreendida, mas não como resolver o problema. A Apollo 13 foi o melhor exemplo desse tipo de solução de problemas: três astronautas foram para a Lua, presos em uma cápsula espacial que perdeu pressão – e oxigênio – por causa de uma explosão a bordo. Como você resolve esse problema, em tempo real?
 
Como você bem sabe, uma equipe de cientistas espaciais brilhantes o fez, e o fez usando o que estava a bordo, antes que o suprimento de oxigênio se esgotasse. Coisas incríveis.
 
O que é praticamente o que o capitão Chesley Sullenberger e o primeiro oficial Jeffrey Skiles fizeram. Não houve tempo suficiente para contornar um avião impotente e pousar de volta em LaGuardia, ou para chegar à pista de pouso mais próxima em Teterboro, Nova Jersey. Da decolagem ao pouso no Hudson levou menos de três minutos. 
 
Certa vez, encontrei um dos passageiros de uma aula que eu dava. Não pude deixar de perguntar: "Você estava com medo?"
 
“Não houve tempo”, ela respondeu.
 
No convés de voo, os pilotos tiveram que primeiro reconhecer o que aconteceu, pegar o manual de voo para consultar o procedimento para reiniciar os motores e, quando isso não funcionou, descobrir o Plano B. 
 
No meio disso, o capitão Sullenberger acionou o interruptor para iniciar a Unidade de Energia Auxiliar do avião. Esse não foi um passo listado no SOP, mas certamente ajudou a aeronave totalmente desativada a chegar ao topo da ponte George Washington. 
 
Um feito incrível de solução de problemas, digite dois. 
 
Em comparação, a tripulação de três pessoas no L1011 na final para Miami estava engajada na solução de problemas de forma clássica: Sabemos que temos um problema. Qual é a causa? 
 
O problema estava no trem de pouso: a luz indicadora verde nos instrumentos de voo não acendeu quando o trem de pouso foi abaixado. Isso é um problema? Claro que sim! Bem, é melhor descobrir o porquê antes de aterrissar. 
 
Então, a tripulação de três – naquela época, havia um navegador na tripulação de voo – começou a solucionar problemas. A engrenagem estava baixa ou não? Naquela aeronave, havia uma maneira de descer dentro da cabine e realizar uma inspeção visual. Isso foi feito durante a aproximação final, a aeronave descendo e o piloto automático desengatado.   
 
A tripulação de voo estava tão absorta com o processo de solução de problemas que ninguém ouviu o alarme de baixa altitude soar. Um avião novinho em folha caiu no Everglades a dezoito milhas da pista. 
 
Sem nada de errado com o trem de pouso: a lâmpada simplesmente queimou.
 
Lições Ser estar Aprendido
 
Leitores regulares saberão que, na minha opinião, a menos que alguém reserve um tempo para entender o que deu errado, não há “lições aprendidas”. Além disso, a menos que o que é aprendido seja colocado em prática, não há benefício em aprender. Gerenciar o desempenho de segurança não é um assunto acadêmico.
 
Para abridores, o Milagre no Hudson serve como base para aprender com o sucesso. Seja honesto: quando foi a última vez que você fez uma análise de causa raiz de um sucesso estrondoso? O mais provável é que houvesse uma celebração.
 
Então, aprenda com a experiência, boa e ruim.
 
Em seguida: não importa quão robusta e sofisticada a tecnologia possa ser, ela ainda pode falhar. Quando isso acontece, cabe aos humanos fazer a solução de problemas, de um tipo ou de outro. 
 
Sim, você sabe disso. Então, por favor, considere a primeira derivada desta lição: à medida que a tecnologia melhora e as falhas se tornam cada vez mais raras, as pessoas têm menos experiência em lidar com falhas. É a Lei das Consequências Inesperadas: nenhuma boa ação fica impune.
 
Os 150 passageiros do Airbus devem agradecer às suas estrelas da sorte, o capitão Sullenberger estava nos controles naquela tarde. Ele estava no final dos seus 50 anos. Ele pilotava aviões desde os dezesseis anos. Aparentemente, ele até pilotava planadores. Em sua classe de graduação na Academia da Força Aérea, ele era o melhor em vôo. Para pousar com sucesso uma aeronave comercial sem energia em um rio, com menos de dois minutos para se preparar, toda essa experiência foi necessária.
 
Considere como nossos cérebros operam ao lidar com o desafio de solucionar um problema difícil. Por um lado, somos capazes de conceber soluções engenhosas – Apollo 13 – e de pensar fora da caixa – ligando a APU. Coisas assim são uma competência central de nós humanos.
 
O problema é que também somos perfeitamente capazes de nos concentrar no problema excluindo tudo o que está acontecendo. É conhecido como Lock on/Lock out. Comprovou fatal para os bombeiros no calor da batalha, reconhecendo o problema, a profissão concebeu um esquema: nomear alguém para ficar para trás e ver o quadro geral.
 
Aka, mantenha a perspectiva!
 
De olho no prêmio!
 
É a questão da perspectiva que leva à lição final. Não importa qual seja o problema para entender ou resolver, há sempre a única coisa que mais importa.
 
Cuidando para que todos voltem para casa vivos e bem no final do dia.
 
Todo o resto é apenas negócio.
 
Paul Balmert
Fevereiro de 2022

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