GESTION DES NOUVELLES DE PERFORMANCE DE SÉCURITÉ

Oeil sur le prix

"Je n'arrive toujours pas à croire que vous n'ayez pas pris en compte le facteur humain." 
 
     ~ Sully
 
 

Je ne peux pas parler pour vous, mais pour moi, la vie commence à reprendre son cours normal d'avant la pandémie. Finalement. Nous sommes maintenant sur le point de sortir et, ces dernières semaines, de retrouver de grands amis qui remontent aux années 70 et même aux années 60. C'est beaucoup d'années, et beaucoup d'histoires.

Ah les histoires. Quel est le plaisir de celui-ci.

Dans mon cas, cela s'est produit lors de voyages à New York et en Floride, qui impliquaient de marcher dans les aéroports, d'embarquer dans des avions, de louer des voitures, d'appeler Uber et l'aventure de héler des taxis dans le centre-ville de Manhattan. Tout comme au bon vieux temps, sauf pour la partie sur le port du masque et la sortie d'une pièce d'identité et d'une carte vax pour entrer dans les restaurants de la ville. 

OK, donc ce truc Covid n'est pas encore tout à fait dans le rétroviseur. Mais j'espère que nous sommes proches.

Donc, une semaine, je suis dans une voiture de location dans le sud de la Floride, traversant les Everglades sur Alligator Alley. La semaine suivante, je suis un passager dans un Airbus, en approche finale de LaGuardia, regardant la ligne d'horizon de Manhattan. Vous pensez probablement : « Qu'est-ce que les reptiles ont en commun avec les gratte-ciel ?

S'il vous arrive d'être un étudiant en histoire de l'aviation - en particulier des accidents - vous pourriez avoir une idée. Considérez deux événements, séparés par 1 287 miles - et quatre décennies.

Tard dans l'après-midi du 15 janvier 2009, lors de la montée de l'aéroport de LaGuardia, un Airbus 320 a perdu la puissance des deux moteurs après avoir heurté un troupeau d'oies. Deux minutes plus tard, le pilote et le copilote ont réussi un atterrissage au manche mort, en plein milieu de la rivière Hudson. Tout le monde - l'équipage de cinq et 150 passagers - a survécu à l'amerrissage forcé et a été secouru. Vous avez probablement entendu l'histoire et peut-être même vu le film.

Mais il y avait une deuxième histoire que vous n'avez pas entendue. A eu lieu tard dans la soirée du 29 décembre 1972. En approche finale de l'aéroport de Miami, un Lockheed 1011 Tristar s'est écrasé dans les Everglades. Cinq membres d'équipage et 96 passagers n'ont pas survécu.

Vous vous demandez : « Quel est l'intérêt d'évoquer ces événements, ici et maintenant ? Qu'est-ce que deux accidents d'avion ont à voir avec ce que je fais dans la vie ? »
 
Deux bonnes questions, toutes deux avec une réponse simple. Dans les deux cas, dans le cockpit, l'équipage faisait quelque chose que vous et vos partisans faites régulièrement : résoudre des problèmes. Oui, leur équipement implique des déplacements à plus de 200 miles par heure, à 2 000 pieds d'altitude, mais il y a des jours où c'est ce que le dépannage peut ressentir pour vous.
 
Un cas un succès retentissant, l'autre un terrible échec ; dans les deux cas, des leçons importantes à tirer.

Deux formes de dépannage
 
Le dépannage est l'un de ces termes techniques industriels que tout le monde utilise, car ils supposent que tout le monde sait exactement ce que cela signifie. Je ne suis pas un grand fan des hypothèses, alors expliquons cette chose. Alors, qu'est-ce que le dépannage ?
 
Commençons par ce qu'il n'est pas. Tout le monde sait que lorsqu'il y a un pneu crevé sur la voiture, vous changez le pneu. Donc, ce n'est pas ça. C'est quand la voiture ne démarre pas que le dépannage se fait. Le dépannage consiste à déterminer la cause d'un problème, en temps réel. Ce n'est pas une enquête sur les causes profondes, faite avec le luxe du temps.
 
Pourtant, il peut y avoir des situations où la cause du problème est connue et comprise, mais la façon de résoudre le problème ne l'est pas. Apollo 13 était le meilleur exemple de ce type de dépannage : trois astronautes se sont dirigés vers la Lune, piégés dans une capsule spatiale qui a perdu de la pression – et de l'oxygène – à cause d'une explosion à bord. Comment résolvez-vous ce problème, en temps réel ?
 
Comme vous le savez bien, une équipe de brillants scientifiques de l'espace l'a fait, et l'a fait en utilisant ce qui se trouvait à bord, avant que l'approvisionnement en oxygène ne soit épuisé. Des trucs incroyables.
 
C'est à peu près ce qu'ont fait le capitaine Chesley Sullenberger et le premier officier Jeffrey Skiles. Il n'y avait pas assez de temps pour faire le tour d'un avion impuissant et atterrir à LaGuardia, ou pour se rendre à la piste d'atterrissage la plus proche à Teterboro, New Jersey. Du décollage à l'atterrissage sur l'Hudson, il a fallu moins de trois minutes. 
 
J'ai rencontré une fois l'un des passagers dans une classe que j'enseignais. Je n'ai pas pu m'empêcher de demander : « Avez-vous eu peur ?
 
"Il n'y avait pas le temps" répondit-elle.
 
Sur le pont d'envol, les pilotes devaient d'abord reconnaître ce qui s'était passé, sortir le manuel de vol pour rechercher la procédure de redémarrage des moteurs, et quand cela ne fonctionnait pas, trouver le plan B. 
 
Au milieu de cela, le capitaine Sullenberger a actionné l'interrupteur pour démarrer l'unité d'alimentation auxiliaire de l'avion. Ce n'était pas une étape répertoriée dans le SOP, mais cela a sûrement aidé l'avion totalement désactivé à franchir le pont George Washington. 
 
Un exploit incroyable de dépannage, tapez deux. 
 
Par comparaison, l'équipage de trois sur le L1011 en finale vers Miami était engagé dans la forme classique de dépannage : Nous savons que nous avons un problème. Quelle est la cause ? 
 
Le problème venait du train d'atterrissage : le voyant vert des instruments de vol ne s'allumait pas lorsque le train d'atterrissage était sorti. Est-ce un problème? Putain oui ! Mieux vaut savoir pourquoi avant d'atterrir. 
 
Ainsi, l'équipage de trois personnes - à l'époque, il y avait un navigateur dans l'équipage de conduite - a commencé le dépannage. Le train était-il sorti ou pas ? Sur cet avion, il y avait un moyen de descendre à l'intérieur du cockpit et d'effectuer une inspection visuelle. Cela a été fait en approche finale, l'avion en descente et le pilote automatique désengagé.   
 
L'équipage de conduite était tellement absorbé par le processus de dépannage que personne n'a entendu l'alarme de basse altitude retentir. Un avion flambant neuf s'est écrasé dans les Everglades à dix-huit miles de la piste. 
 
Sans aucun problème avec le train d'atterrissage : l'ampoule avait tout simplement grillé.
 
Cours Être Appris
 
Les lecteurs réguliers sauront que, à mon avis, à moins que quelqu'un ne prenne le temps de comprendre ce qui n'a pas fonctionné, il n'y a pas de «leçons apprises». De plus, à moins que ce qui est appris ne soit mis en pratique, il n'y a aucun avantage à apprendre. La gestion de la performance en matière de sécurité n'est pas une matière académique.
 
Pour les ouvreurs, le Miracle sur l'Hudson sert de base à partir de laquelle apprendre du succès. Soyez honnête : à quand remonte la dernière fois que vous avez effectué une analyse des causes profondes d'un succès retentissant ? Plus probablement, il y avait une fête.
 
Alors, apprenez de l'expérience, bonne et mauvaise.
 
Ensuite : quelle que soit la robustesse et la sophistication de la technologie, elle peut toujours échouer. Lorsque cela se produit, il incombe aux humains de faire le dépannage, d'un type ou d'un autre. 
 
Oui, tu le sais. Alors, s'il vous plaît, considérez la première dérivée de cette leçon : à mesure que la technologie s'améliore et que les échecs deviennent de plus en plus rares, les gens ont moins d'expérience face aux échecs. C'est la loi des conséquences inattendues : aucune bonne action ne reste impunie.
 
Les 150 passagers de l'Airbus doivent remercier leur bonne étoile. Le capitaine Sullenberger était aux commandes cet après-midi-là. Il était dans la fin des années 50. Il pilotait des avions depuis l'âge de seize ans. Apparemment, il avait même piloté des planeurs. Dans sa classe de fin d'études à l'Air Force Academy, il était le meilleur en vol. Pour réussir à faire atterrir un avion commercial sans électricité sur une rivière, avec moins de deux minutes de préparation, chaque parcelle de cette expérience était nécessaire.
 
Considérez comment notre cerveau fonctionne lorsqu'il s'agit de résoudre un problème difficile. D'une part, nous sommes capables de concevoir des solutions ingénieuses - Apollo 13 - et de sortir des sentiers battus - d'activer l'APU. Des choses comme ça sont une compétence essentielle de nous, les humains.
 
Le problème est que nous sommes aussi parfaitement capables de nous concentrer sur le problème à l'exclusion de tout ce qui se passe. C'est ce qu'on appelle Verrouiller/Verrouiller. Prouvé mortel pour les pompiers dans le feu de l'action, reconnaissant le problème, la profession a conçu un stratagème : nommer quelqu'un pour prendre du recul et avoir une vue d'ensemble.
 
Aka, gardez la perspective !
 
Oeil sur le prix !
 
C'est la question de la perspective qui mène à la dernière leçon. Quel que soit le problème à comprendre ou à résoudre, il y a toujours une chose qui compte le plus.
 
Veiller à ce que tout le monde rentre sain et sauf à la maison à la fin de la journée.
 
Tout le reste n'est que business.
 
Paul Balmert
Février 2022

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