GESTIÓN DE NOTICIAS DE DESEMPEÑO DE SEGURIDAD

ojo en el premio

“Todavía no puedo creer que no hayas tenido en cuenta el factor humano”. 
 
     ~ Sully
 
 

No puedo hablar por ti, pero para mí, la vida está comenzando a volver a su normalidad previa a la pandemia. Finalmente. Ahora estamos a punto de salir de casa y, en las últimas semanas, reencontrarnos con grandes amigos que se remontan a los años 70 e incluso a los 60. Son muchos años y muchas historias.

Ay, las historias. Que es lo divertido.

En mi caso, esto sucedió en viajes a Nueva York y Florida, que implicaron caminar por aeropuertos, abordar aviones, alquilar autos, marcar Uber y la aventura de tomar taxis en el centro de Manhattan. Al igual que en los viejos tiempos, excepto por la parte sobre usar una máscara y sacar una identificación y una tarjeta vax para entrar a los restaurantes en la ciudad. 

OK, entonces esto de Covid todavía no está del todo en el espejo retrovisor. Pero espero que estemos cerca.

Entonces, una semana, estoy en un auto alquilado en el sur de Florida, conduciendo por los Everglades en Alligator Alley. La próxima semana, soy un pasajero en un Airbus, en la aproximación final a LaGuardia mirando hacia el horizonte de Manhattan. Probablemente estés pensando: "¿Qué tienen en común los reptiles con los rascacielos?"

Si eres un estudiante de historia de la aviación, en particular de los accidentes, es posible que tengas una idea. Considere dos eventos separados por 1,287 millas y cuatro décadas.

A última hora de la tarde del 15 de enero de 2009, durante el ascenso desde el aeropuerto LaGuardia, un Airbus 320 perdió potencia en ambos motores después de chocar contra una bandada de gansos. Dos minutos más tarde, el piloto y el copiloto lograron con éxito un aterrizaje de palo muerto, justo en el medio del río Hudson. Todos, la tripulación de cinco y 150 pasajeros, sobrevivieron al amerizaje y fueron rescatados. Probablemente hayas escuchado la historia e incluso hayas visto la película.

Pero había una segunda historia que no has escuchado. Tuvo lugar a última hora de la tarde del 29 de diciembre de 1972. En la aproximación final al aeropuerto de Miami, un Lockheed 1011 Tristar se estrelló contra los Everglades. Cinco tripulantes y 96 pasajeros no sobrevivieron.

Te estarás preguntando: “¿De qué sirve mencionar estos eventos, aquí y ahora? ¿Qué tienen que ver dos accidentes aéreos con lo que hago para ganarme la vida?
 
Dos preguntas justas, ambas con una respuesta simple. En ambos casos, en la cabina, la tripulación estaba haciendo algo que usted y sus seguidores hacen con regularidad: solucionar problemas. Sí, se trata de equipos que viajan a más de 200 millas por hora, a 2,000 pies de altura, pero hay días en los que la solución de problemas puede sentirse así.
 
Un caso un éxito rotundo, el otro un fracaso terrible; en ambos casos, lecciones importantes que aprender.

Dos formas de resolución de problemas
 
La resolución de problemas es uno de esos términos industriales del arte que todo el mundo usa, porque asumen que todos los demás saben exactamente lo que significa. No soy un gran fanático de las suposiciones, así que expliquemos esto. Entonces, ¿qué es la resolución de problemas?
 
Comencemos con lo que no es. Todo el mundo sabe que cuando hay un pinchazo en el coche, cambias el neumático. Entonces, eso no es todo. Es cuando el automóvil no arranca cuando lo hace la resolución de problemas. La resolución de problemas implica descubrir la causa de un problema, en tiempo real. No es una investigación de causa raíz, hecha con el lujo del tiempo.
 
Aun así, puede haber situaciones en las que se conozca y comprenda la causa del problema, pero no se sepa cómo resolverlo. El Apolo 13 fue el mejor ejemplo de este tipo de solución de problemas: tres astronautas se dirigieron a la Luna, atrapados en una cápsula espacial que perdió presión y oxígeno debido a una explosión a bordo. ¿Cómo resuelves ese problema, en tiempo real?
 
Como bien saben, un equipo de brillantes científicos espaciales lo hizo, y lo hizo usando lo que había a bordo, antes de que se agotara el suministro de oxígeno. cosas asombrosas
 
Que es más o menos lo que hicieron el capitán Chesley Sullenberger y el primer oficial Jeffrey Skiles. No hubo tiempo suficiente para dar la vuelta a un avión sin poder y aterrizar de nuevo en LaGuardia, o para llegar a la pista de aterrizaje más cercana en Teterboro, Nueva Jersey. Desde el despegue hasta el aterrizaje en el Hudson tomó menos de tres minutos. 
 
Una vez conocí a uno de los pasajeros en una clase que estaba dando. No pude evitar preguntar: "¿Estabas asustado?"
 
“No había tiempo”, respondió ella.
 
En la cabina de vuelo, los pilotos primero tuvieron que reconocer lo que sucedió, sacar el manual de vuelo para buscar el procedimiento para reiniciar los motores y, cuando eso no funcionó, descubrir el Plan B. 
 
En medio de eso, el Capitán Sullenberger accionó el interruptor para encender la Unidad de Energía Auxiliar del avión. Ese no era un paso enumerado en el SOP, pero seguramente ayudó a que el avión totalmente inutilizado llegara a la parte superior del puente George Washington. 
 
Una hazaña increíble de solución de problemas, tipo dos. 
 
En comparación, la tripulación de tres en el L1011 en la final a Miami estaba involucrada en la solución de problemas de forma clásica: sabemos que tenemos un problema. ¿Cuál es la causa? 
 
El problema estaba en el tren de aterrizaje: la luz indicadora verde en los instrumentos de vuelo no se encendía cuando se bajaba el tren de aterrizaje. ¿Es eso un problema? ¡Diablos, sí! Será mejor que averigües por qué antes de aterrizar. 
 
Entonces, la tripulación de tres (en aquellos días, había un navegador en la tripulación de vuelo) comenzó a solucionar problemas. ¿Estaba bajado el tren o no? En ese avión, había una forma de bajar dentro de la cabina y realizar una inspección visual. Eso se hizo durante la aproximación final, la aeronave descendía y el piloto automático se desconectaba.   
 
La tripulación de vuelo estaba tan absorta en el proceso de solución de problemas que nadie escuchó sonar la alarma de baja altitud. Un avión nuevo se estrelló en los Everglades dieciocho millas antes de la pista. 
 
Sin ningún problema con el tren de aterrizaje: la bombilla simplemente se había quemado.
 
Lecciones Ser Aprendió
 
Los lectores habituales sabrán que, desde mi punto de vista, a menos que alguien se tome el tiempo de entender qué salió mal, no hay "lecciones aprendidas". Además, a menos que lo aprendido se ponga en práctica, no hay ningún beneficio en el aprendizaje. La gestión del desempeño en seguridad no es una materia académica.
 
Para empezar, el Milagro en el Hudson sirve como base para aprender del éxito. Sea honesto: ¿cuándo fue la última vez que hizo un análisis de causa raíz de un éxito rotundo? Lo más probable es que haya una celebración.
 
Entonces, aprende de la experiencia, buena y mala.
 
El siguiente paso: no importa cuán robusta y sofisticada sea la tecnología, aún puede fallar. Cuando eso sucede, corresponde a los humanos solucionar los problemas, de un tipo u otro. 
 
Sí, lo sabes. Entonces, considere la primera derivada de esta lección: a medida que la tecnología mejora y las fallas se vuelven cada vez menos frecuentes, las personas tienen menos experiencia en lidiar con fallas. Es la ley de las consecuencias desatendidas: ninguna buena acción queda sin castigo.
 
Los 150 pasajeros del Airbus deberían agradecer a sus estrellas de la suerte que el Capitán Sullenberger estaba en los controles esa tarde. Estaba en sus finales de los 50. Llevaba pilotando aviones desde los dieciséis años. Al parecer, incluso había volado planeadores. En su clase de graduación en la Academia de la Fuerza Aérea, fue el mejor en vuelo. Para aterrizar con éxito un avión comercial sin energía en un río, con menos de dos minutos de preparación, se necesitó toda esa experiencia.
 
Considere cómo funcionan nuestros cerebros cuando se enfrentan al desafío de solucionar un problema difícil. Por un lado, somos capaces de idear soluciones ingeniosas (Apolo 13) y pensar de manera innovadora: encender la APU. Cosas como esa son una competencia central de nosotros los humanos.
 
El problema es que también somos perfectamente capaces de centrarnos en el problema excluyendo todo lo demás que está pasando. Se conoce como Lock on/Lock out. Probado fatal para los bomberos en el fragor de la batalla, reconociendo el problema, la profesión ideó un esquema: designar a alguien para que retrocediera y observara el panorama general.
 
¡Aka, mantener la perspectiva!
 
¡Ojo al premio!
 
Es la cuestión de la perspectiva lo que conduce a la lección final. No importa cuál sea el problema a comprender o resolver, siempre hay algo que importa más.
 
Asegurarse de que todos regresen a casa sanos y salvos al final del día.
 
Todo lo demás son solo negocios.
 
Paul Balmert
febrero 2022

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