GESTIONE DELLE NOVITÀ SULLE PRESTAZIONI DI SICUREZZA

Occhio al premio

"Non riesco ancora a credere che tu non abbia tenuto conto del fattore umano." 
 
     ~ Sully
 
 

Non posso parlare per te, ma per me la vita sta cominciando a tornare alla normalità pre-pandemia. Finalmente. Ora siamo al punto di andare in giro e, nelle ultime settimane, di riunirci con grandi amici che risalgono agli anni '70 e persino agli anni '60. Sono molti anni e molte storie.

Oh, le storie. Qual è il divertimento.

Nel mio caso, questo è successo durante i viaggi a New York e in Florida, che hanno comportato passeggiate negli aeroporti, imbarcarsi su aeroplani, noleggiare auto, chiamare Uber e l'avventura di fermare i taxi nel centro di Manhattan. Proprio come ai bei vecchi tempi, fatta eccezione per la parte in cui si indossa una maschera, e si esibisce un documento d'identità e una tessera vax per entrare nei ristoranti della City. 

OK, quindi questa cosa del Covid non è ancora del tutto nello specchietto retrovisore. Ma speriamo di essere vicini.

Quindi, una settimana, sono su un'auto a noleggio nel sud della Florida, guidando attraverso le Everglades su Alligator Alley. La prossima settimana, sono un passeggero in un Airbus, in avvicinamento finale a LaGuardia e scruto lo skyline di Manhattan. Probabilmente stai pensando: "Cos'hanno in comune i rettili con i grattacieli?"

Se sei uno studente di storia dell'aviazione - incidenti in particolare - potresti avere un sentore. Considera due eventi, separati da 1.287 miglia e quattro decenni.

Nel tardo pomeriggio del 15 gennaio 2009, durante la salita dall'aeroporto LaGuardia, un Airbus 320 ha perso potenza a entrambi i motori dopo aver colpito uno stormo di oche. Due minuti dopo, il pilota e il copilota sono riusciti con successo ad un atterraggio morto, proprio nel mezzo del fiume Hudson. Tutti - l'equipaggio di cinque e 150 passeggeri - sono sopravvissuti all'ammaraggio e sono stati salvati. Probabilmente hai sentito la storia e potresti anche aver visto il film.

Ma c'era una seconda storia che non hai sentito. Ha avuto luogo la tarda sera del 29 dicembre 1972. Durante l'avvicinamento finale all'aeroporto di Miami, un Lockheed 1011 Tristar si è schiantato contro le Everglades. Cinque membri dell'equipaggio e 96 passeggeri non sono sopravvissuti.

Ti starai chiedendo: “A che serve portare alla luce questi eventi, qui e ora? Cosa hanno a che fare due incidenti aerei con quello che faccio per vivere?"
 
Due domande giuste, entrambe con una risposta semplice. In entrambi i casi, nella cabina di pilotaggio, l'equipaggio stava facendo qualcosa che tu e i tuoi seguaci fate regolarmente: risolvere i problemi. Sì, le loro apparecchiature coinvolte viaggiano a più di 200 miglia all'ora, a 2.000 piedi di altitudine, ma ci sono giorni in cui è così che la risoluzione dei problemi può sembrare per te.
 
Un caso un successo strepitoso, l'altro un terribile fallimento; in entrambi i casi, lezioni importanti da trarre.

Due forme di risoluzione dei problemi
 
La risoluzione dei problemi è uno di quei termini industriali dell'arte che tutti usano, perché presuppongono che tutti gli altri sappiano esattamente cosa significa. Non sono un grande fan delle ipotesi, quindi scriviamo questa cosa. Allora, qual è la risoluzione dei problemi?
 
Cominciamo con quello che non è. Tutti sanno che quando c'è una gomma a terra sull'auto, si cambia la gomma. Quindi, non è così. È quando l'auto non si avvia che la risoluzione dei problemi fa. La risoluzione dei problemi implica la determinazione della causa di un problema, in tempo reale. Non è un'indagine sulla causa principale, fatta con il lusso del tempo.
 
Tuttavia, possono esserci situazioni in cui la causa del problema è nota e compresa, ma come risolverlo non lo è. L'Apollo 13 è stato il miglior esempio di questo tipo di risoluzione dei problemi: tre astronauti si sono diretti sulla Luna, intrappolati in una capsula spaziale che ha perso pressione – e ossigeno – a causa di un'esplosione a bordo. Come si risolve quel problema, in tempo reale?
 
Come ben sapete, un team di brillanti scienziati spaziali lo ha fatto, e lo ha fatto utilizzando ciò che era a bordo, prima che l'apporto di ossigeno si esaurisse. Roba incredibile.
 
Che è più o meno ciò che hanno fatto il capitano Chesley Sullenberger e il primo ufficiale Jeffrey Skiles. Non c'era abbastanza tempo per fare il giro di un aereo impotente e atterrare di nuovo a LaGuardia, o per raggiungere la pista di atterraggio più vicina a Teterboro, nel New Jersey. Dal decollo all'atterraggio sull'Hudson ci sono voluti meno di tre minuti. 
 
Una volta ho incontrato uno dei passeggeri in una classe a cui stavo insegnando. Non ho potuto fare a meno di chiedere: "Avevi paura?"
 
"Non c'era tempo" ha risposto.
 
Sul ponte di volo i piloti dovevano prima riconoscere cosa era successo, tirare fuori il manuale di volo per cercare la procedura per riavviare i motori e, quando non funzionava, capire il Piano B. 
 
Nel mezzo di ciò, il capitano Sullenberger ha premuto l'interruttore per avviare l'unità di alimentazione ausiliaria dell'aereo. Non era un passaggio elencato nella SOP, ma sicuramente ha aiutato l'aereo totalmente disabilitato a superare la cima del George Washington Bridge. 
 
Un'incredibile impresa di risoluzione dei problemi, tipo due. 
 
In confronto, l'equipaggio di tre persone sulla L1011 in finale a Miami era impegnato nel classico modulo di troubleshooting: Sappiamo di avere un problema. Qual è la causa? 
 
Il problema era con il carrello di atterraggio: la spia verde sugli strumenti di volo non si accendeva quando il carrello di atterraggio è stato abbassato. È un problema? Cavolo sì! Dannatamente meglio scoprire perché prima di atterrare. 
 
Quindi, l'equipaggio di tre persone - a quei tempi c'era un navigatore nell'equipaggio di volo - ha iniziato a risolvere i problemi. La marcia era abbassata o no? Su quell'aereo, c'era un modo per scendere all'interno della cabina di pilotaggio ed eseguire un'ispezione visiva. Ciò è stato fatto durante l'avvicinamento finale, l'aereo in discesa e il pilota automatico si è disimpegnato.   
 
L'equipaggio di volo era così assorbito dal processo di risoluzione dei problemi che nessuno ha sentito suonare l'allarme di bassa quota. Un aereo nuovo di zecca si è schiantato nelle Everglades a diciotto miglia dalla pista. 
 
Con non un problema con il carrello di atterraggio: la lampadina si era semplicemente bruciata.
 
Lezioni Essere Imparato
 
I lettori abituali sapranno che, a mio avviso, a meno che qualcuno non si prenda il tempo per capire cosa è andato storto, non ci sono “lezioni apprese”. Inoltre, a meno che ciò che si è appreso non venga messo in pratica, non vi è alcun beneficio nell'apprendimento. La gestione delle prestazioni di sicurezza non è una materia accademica.
 
Per i principianti, il Miracolo sull'Hudson serve come base da cui imparare dal successo. Sii onesto: quando è stata l'ultima volta che hai fatto un'analisi della causa principale di un successo strepitoso? Più probabilmente c'è stata una festa.
 
Quindi, impara dall'esperienza, nel bene e nel male.
 
Prossimo: non importa quanto robusta e sofisticata possa essere la tecnologia, può comunque fallire. Quando ciò accade, spetta agli esseri umani eseguire la risoluzione dei problemi, in un tipo o nell'altro. 
 
Sì, lo sai. Quindi, per favore, considera la derivata prima di questa lezione: man mano che la tecnologia migliora e il fallimento diventa sempre più raro, le persone hanno meno esperienza nell'affrontare il fallimento. È la legge delle conseguenze impreviste: nessuna buona azione resta impunita.
 
I 150 passeggeri dell'Airbus dovrebbero ringraziare le loro stelle fortunate che il capitano Sullenberger era ai comandi quel pomeriggio. Aveva circa 50 anni. Volava in aereo da quando aveva sedici anni. Apparentemente aveva anche volato in aliante. Nella sua classe di diploma presso l'Air Force Academy, era il migliore a volare. Per far atterrare con successo un aereo commerciale senza potenza su un fiume, con meno di due minuti per prepararsi, era necessaria ogni parte di quell'esperienza.
 
Considera come funzionano i nostri cervelli quando affrontano la sfida di risolvere un problema difficile. Da un lato, siamo in grado di escogitare soluzioni ingegnose – Apollo 13 – e impegnarci a pensare fuori dagli schemi – accendendo l'APU. Cose del genere sono una competenza fondamentale di noi umani.
 
Il problema è che siamo anche perfettamente in grado di concentrarci sul problema escludendo tutto ciò che sta accadendo. È noto come Lock on/Lock out. Dimostratosi fatale per i vigili del fuoco nel fervore della battaglia, riconoscendo il problema, la professione escogitò uno schema: nominare qualcuno che si tirasse indietro e prendesse il quadro generale.
 
Aka, mantieni la prospettiva!
 
Occhio al Premio!
 
È la questione della prospettiva che porta alla lezione finale. Non importa quale sia il problema da capire o risolvere, c'è sempre l'unica cosa che conta di più.
 
Fare in modo che tutti tornino a casa vivi e vegeti alla fine della giornata.
 
Tutto il resto sono solo affari.
 
Paul Balmert
Febbraio 2022

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