НОВОСТИ УПРАВЛЕНИЯ БЕЗОПАСНОСТЬЮ

Уроки выучены? В самом деле?

«Нам нужно определить, почему они произошли ... не работали должным образом, усвоить уроки… » 
 
     ~ Отчет об исследовании первопричины
 

В мире операций нет ничего идеального. Все регулярно идет наперекосяк. Когда они это сделают, разбираться с тем, что идет не так, это ваша работа. К счастью, большая часть того, что идет не так, не имеет большого значения.  
 
Но время от времени возникает серьезная проблема. Затем идет расследование. Когда проблема огромна - о тех, о которых пишут заголовки, - отчет о расследовании становится достоянием общественности. Когда это происходит, такие люди, как я, получают возможность прочитать отчет. 
 
Чтение отчетов о расследованиях - это то, чем я занимаюсь уже давно. Расследование сообщает о множестве неисправностей, связанных с самолетами, поездами и автомобилями. Корабли, подводные лодки и космические капсулы. Ядерные реакторы, химические реакторы, резервуары для хранения и трубопроводы. Как бывший менеджер, ставший консультантом, я также видел тысячи расследований небольших проблем, которые так и не стали достоянием общественности. 
 
Лучше я, чем ты. Те, которые вы читаете, обычно касаются вашей операции: те, которые вы никогда не захотите читать. Ради вас, надеюсь, их немного.
 
Что касается чтения, то это не всегда легко. Есть жаргон - технический и управленческий - акронимы и часто полное отсутствие навыков написания отчетов у авторов отчетов. Их учителя английского языка в старших классах съеживались от того, что не смогли выучить их бывшие ученики.
 
Помимо этого, отчеты о расследованиях действительно интересны. Только не делайте этого перед сном, если вы не страдаете бессонницей. Отчет о расследовании сочетает человеческий и технический сбой с детективной работой по объяснению истории. Это намного лучше, чем все, что я могу найти по телевизору. 
 
В последнее время «уроки», кажется, стали стандартной частью описания отчета. «Выучите уроки». «Поделитесь извлеченными уроками». Так было не всегда. Потом какой-то гений придумал термин «извлеченные уроки», и теперь он входит в словарь менеджмента.
 
Почему это?
 
Одно из возможных объяснений состоит в том, что организации, как и люди, страдают от неспособности к обучению. Представьте себе рассерженного лидера, имеющего дело с бригадой медлительных учеников. «Мы снова пропустили это! Что с вами, люди? Почему ты не можешь учиться? Думаю, мне нужно повторить это еще раз. Во-первых, вы должны …… и никогда… .. Вы понимаете? »
 
Вряд ли.
 
Может дело в том, что лидеры повторяют историю. Их личная история. Они не могут не делать именно то, что сделали с ними, когда они росли… их родители. Помните, как это произошло? Сделай что-нибудь, что не получилось, потом последовала лекция от мамы или папы: «Что ж, это преподаст тебе урок!»
 
Я не могу не думать о том, что сказал по этому поводу теннисист Джон Макинрой после досадной потери: «Я извлек урок сегодня. Я просто не знаю, что это было ».
 
Уроки выучены. Независимо от того, как этот термин «искусство» вкрался в рабочий словарь лидеров, если вы собираетесь использовать этот термин, вы должны чертовски точно знать, что эти слова означают на простом английском языке.
 
Если вы это сделаете, я сомневаюсь, что вы будете использовать этот термин очень часто.

Учить или учиться
 
Тот, кто придумал термин «извлеченные уроки», явно забыл, что они узнали в пятом классе: разницу между учить и учить. Учителя учат; студенты учатся. 
 
Возможно, создатель никогда не узнал эту разницу. Их учительница пятого класса съеживалась: «Если бы я только мог заставить их учиться».
 
Но учитель не может. А иногда студенты этого не делают. Так было всегда.
 
Когда в отчете о расследовании содержится новая важная информация, урок преподает событие. Если вы хотите узнать, усвоили ли вы это, спросите студентов. 
 
А еще лучше протестируйте студентов. Что вы узнали, прочитав этот отчет?
 
По крайней мере, можем ли мы использовать правильный английский язык: это «урок, который преподают», а не усвоение.
 
Что в уроке?
 
Это подводит нас к более важному вопросу этого издания: уроку. Вебстерс определяет урок как «инструкцию». Как урок игры на фортепиано. Конечно, вполне возможно, что расследование какого-нибудь ээээ может раскрыть что-то достойное инструкций. «В ходе расследования мы узнали кое-что, о чем вы, вероятно, не знали. Вы знали, что ……? »
 
Это шокированное выражение лица читателя дает ответ. "Я понятия не имел. Спасибо, что поделились. Это урок.
 
Честно говоря, когда в последний раз подобное было продуктом расследования в вашей компании?
 
В расследованиях редко встречаются шокирующие, новые и совершенно неожиданные выводы. Причины неудач могут быть разочаровывающими, беспокоящими, нежелательными и разочаровывающими, но они редко бывают совершенно непредвиденными.
 
Говоря простым языком, причины неудач - это «проблемы», а не «уроки». Причины - это то, что нужно исправить, а не узнать.
 
Показательный пример: недавняя громкая катастрофа, которая стоила генеральному директору компании его работы. Если вы являетесь постоянным читателем, вы запомните это как тему выпуска новостей за последний месяц. Единственное, что можно сказать о том, что там пошло не так, - это то, что никто не пострадал. 
 
В отчете о расследовании - общедоступном документе - описаны все виды отпечатков пальцев, обнаруженных в причинах, и все они были оставлены руководством. В частности, менеджеры; не один менеджер, а их много. В этой ошибке список ближайших причин выглядел так:
 

  • Правила не соблюдались
  • Приоритеты не были приоритетом
  • Планы не были переданы заинтересованным сторонам
  • Организационные разрозненные хранилища хранили информацию
  • Серьезные проблемы не передавались

 
Правду не обойти: причины сами по себе. Это о лидерах, в чистом виде. 
 
Как и во многих других неудачах, о которых я читал, если бы хоть одна из этих вещей была сделана так, как предполагалось - начиная с соблюдения правил, - катастрофы бы не случилось. Но их не было, и это произошло.
 
Подобные причины не являются уроками: это «инструкция». Это проблемы: вещи, которые нужно исправить.
 
Итак, исправьте их!
 
Принцип честного диалога
 
Никто не любит проигрывать. Ни один из моих знакомых лидеров не любит управлять неудачами. Это то, что побуждает нас поступать правильно и поступать правильно. Но, сколь бы важной ни была эта мотивация для производительности, она не сведет количество ошибок к нулю. 
 
Это возвращает нас к тому, с чего мы начали: нет ничего идеального. Решение проблем - часть работы каждого лидера. 
 
Итак, как вы справляетесь с неудачей? В частности, большой провал, на котором повсюду отпечатки пальцев ваших подписчиков?
 
Сейчас это обычная практика для лидеров после того, как они не смогли указать пальцем в направлении культуры, системы или процесса. «Это сбой системы управления». Раньше в этом обвиняли «Их». Теперь это «Те». 
 
Однажды я услышал из первых уст от лидера: «Я обошел все этажи здания нашей штаб-квартиры и не смог найти офис, в котором работали« Они »». Теперь это «те» вещи, за которые никто не отвечает. Как удобно. 
 
По правде говоря, я подозреваю, что создатель «извлеченных уроков» искал умный способ отвести критику и критику от отдельных лиц. Лица, которые были последователями этого лидера. Это сработало так хорошо, что все вскочили на подножку.
 
Все - менеджмент и лидерство. 
 
Мой вам совет: не надо. Не используйте этот термин и не думайте так.
 
Во-первых, потому что использование термина «извлеченные уроки» не принесет вам проходной оценки по английскому языку. 
 
Во-вторых, потому, что в долгосрочном плане замалчивание правды о неудачах помогает избежать проблем, которые необходимо исправить. С точки зрения безопасности, отказ от исправления того, что нужно исправить, никому не идет на пользу.
 
Поскольку вы все это знаете, я осмелюсь сказать, что этот выпуск новостей не является уроком. Больше похоже на напоминание о принципе честного диалога: когда дело доходит до безопасности, лидеры и последователи обязаны друг другу говорить правду.
 
Пол Балмерт
Октябрь 2020

Распространить слово

Поделиться через фейсбук
Поделиться на Linkdin
ru_RURussian
Прокрутить вверх

Больше на Balmert Consulting

Оформите подписку, чтобы продолжить чтение и получить доступ к полному архиву.

продолжить чтение