GERENCIANDO NOTÍCIAS DE DESEMPENHO DE SEGURANÇA

Lições aprendidas? Realmente?

"Precisamos identificar por que eles aconteceram ... não funcionou como deveria, aprenda as lições ... ” 
 
     ~ Relatório de investigação de causa raiz
 

No mundo das operações, nada é perfeito. As coisas dão errado regularmente. Quando o fazem, lidar com o que está errado, esse é o seu trabalho. Felizmente, a maior parte do que dá errado não é grande coisa.  
 
Mas, de vez em quando, o problema é grande. Então, há uma investigação. Quando o problema é enorme - os que estão nas manchetes - o relatório da investigação vai a público. Quando isso acontece, pessoas como eu leem o relatório. 
 
Ler relatórios de investigação é algo que venho fazendo há muito tempo. Relatórios de investigação sobre uma ampla gama de coisas que deram errado, envolvendo aviões, trens e automóveis. Navios, submarinos e cápsulas espaciais. Reatores nucleares, reatores químicos, tanques de armazenamento e dutos. Como um ex-gerente que virou consultor, também vi milhares de investigações sobre pequenos problemas que nunca vieram a público. 
 
Melhor eu do que você. Os que você lê geralmente são sobre sua operação: aqueles que você nunca quer ter que ler. Para o seu bem, espero que não haja muitos.
 
Quanto à leitura, nem sempre é fácil. Existem acrônimos de jargões - técnicos e gerenciais e, muitas vezes, uma total falta de habilidades de redação de relatórios por parte dos redatores. Seus professores de inglês do ensino médio se encolheriam com o que seus ex-alunos não conseguiam aprender.
 
Deixando isso de lado, os relatórios de investigação realmente são uma leitura interessante. Só não faça isso na hora de dormir, a menos que sofra de insônia. Um relatório de investigação combina falha humana e técnica com trabalho de detetive para explicar a história. Isso é muito melhor do que qualquer coisa que posso encontrar para assistir na TV. 
 
Ultimamente, “lições” parecem ser uma parte padrão da narrativa do relatório. “Aprenda as lições.” “Compartilhe as lições aprendidas.” Nem sempre foi assim. Então algum gênio surgiu com o termo “lições aprendidas” e agora faz parte do vocabulário de gestão.
 
Por que é que?
 
Uma possível explicação é que, assim como as pessoas, as organizações sofrem de dificuldades de aprendizagem. Imagine um líder exasperado, lidando com uma equipe de alunos lentos. “Nós perdemos este novamente! O que há de errado com vocês? Por que você não pode aprender? Acho que preciso revisar isso mais uma vez. Primeiro, você tem que ... e você nunca ... Você entendeu? "
 
Provavelmente não é o caso.
 
Talvez seja porque os líderes estão repetindo a história. Sua história pessoal. Eles não podem deixar de fazer exatamente o que foi feito a eles quando estavam crescendo ... por seus pais. Lembra como isso aconteceu? Faça algo que não deu certo, então veio a palestra de mamãe ou papai: “Bem, isso vai te ensinar uma lição!”
 
Não posso deixar de pensar no que o tenista John McEnroe disse sobre o assunto, após uma derrota vergonhosa: “Aprendi uma lição lá hoje. Só não tenho certeza do que era. ”
 
Lições aprendidas. Não importa como esse termo artístico se insinuou no vocabulário de trabalho dos líderes, se você vai usar o termo, com certeza deve saber exatamente o que essas palavras significam em inglês simples.
 
Se o fizer, duvido que use esse termo com muita frequência.

Ensine Versus Aprenda
 
Quem inventou o termo “lições aprendidas” claramente esqueceu o que aprendeu na quinta série: a diferença entre ensinar e aprender. Os professores ensinam; os alunos aprendem. 
 
Talvez o criador nunca tenha aprendido essa diferença em primeiro lugar. O professor do quinto ano se encolhia: “Se eu pudesse fazê-los aprender.”
 
Mas o professor não pode. E às vezes os alunos não. Sempre foi assim.
 
Quando há novas informações importantes encontradas em um relatório de investigação, é o evento que ensina a lição. Se você quiser saber se é aprendido, pergunte aos alunos. 
 
Melhor ainda, teste os alunos. O que você aprendeu lendo este relatório?
 
Se nada mais, podemos usar o inglês adequado: é uma “lição ensinada” - não aprendida.
 
O que há em uma lição?
 
Isso nos leva ao assunto mais importante desta edição: a lição. Websters define uma lição como uma "parte da instrução". Como uma aula de piano. É certamente possível que uma investigação sobre algum uh-oh possa descobrir algo digno de instrução. “No decorrer de nossa investigação, descobrimos algo que você provavelmente não sabia. Você estava ciente de que ...? ”
 
Esse olhar chocado no rosto do leitor revela a resposta. "Eu não fazia ideia. Obrigado por me avisar. ” Isso é uma lição.
 
Honestamente agora, quando foi a última vez que algo assim foi produto de uma investigação em sua roupa?
 
Raramente as investigações relatam descobertas que são chocantes, novas e totalmente inesperadas. As causas das falhas podem ser decepcionantes, perturbadoras, indesejadas e frustrantes, mas raramente são completamente imprevistas.
 
Em linguagem simples, as causas das falhas são “problemas” - não “lições”. As causas são coisas a serem consertadas - não aprendidas.
 
Caso em questão: um desastre recente de alto perfil que custou ao CEO da empresa seu trabalho. Se você é um leitor regular, você se lembrará dele como o assunto da edição do mês passado do News. A única coisa boa que pode ser dita sobre o que deu errado é que ninguém se machucou. 
 
O relatório da investigação - um documento público - descreveu todos os tipos de impressões digitais encontradas nas causas, as quais foram deixadas pela administração. Mais especificamente, os gerentes; não um gerente, mas muitos deles. Nesta falha, a lista de causas imediatas era assim:
 

  • Regras não foram seguidas
  • As prioridades não eram a prioridade
  • Os planos não foram comunicados às partes interessadas
  • Silos de organização mantinham as informações armazenadas
  • Grandes problemas não foram escalados

 
Não há como contornar a verdade: as causas são o que são. Este é sobre os líderes, pura e simplesmente. 
 
Como muitas das falhas que li sobre, se qualquer uma dessas coisas tivesse sido feita da maneira que deveria ser feita - começando com o cumprimento das regras - o desastre não teria acontecido. Mas eles não eram, e assim foi.
 
Causas como essas não são lições: uma "parte da instrução". São problemas: coisas que precisam ser consertadas.
 
Então, conserte-os!
 
O Princípio do Diálogo Honesto
 
Ninguém gosta de falhar. Nenhum líder que conheço gosta de gerenciar um fracasso. Isso é o que nos mantém motivados a fazer a coisa certa e da maneira certa. Mas, por mais importante que seja essa motivação para o desempenho, ela não levará a taxa de erros a zero. 
 
O que nos leva de volta ao ponto de partida: nada é perfeito. Lidar com problemas faz parte do trabalho de todo líder. 
 
Então, como você lida com o fracasso? Particularmente uma grande falha, do tipo que tem as impressões digitais de seus seguidores por toda parte?
 
Agora é uma prática comum para os líderes após uma falha apontar o dedo na direção da cultura, sistema ou processo. “Esta é uma falha do sistema de gestão.” Antigamente, costumava ser atribuído a "Eles". Agora é “Aqueles”. 
 
Certa vez, ouvi um relatório em primeira mão de um líder: “Visitei todos os andares do prédio da nossa sede e não consegui encontrar o escritório onde“ Eles ”trabalhavam”. Agora são “aquelas” coisas, pelas quais ninguém é responsável. Quão conveniente. 
 
Para dizer a verdade, suspeito que o criador das “lições aprendidas” estava procurando uma maneira inteligente de desviar as críticas e o escrutínio dos indivíduos. Indivíduos que por acaso eram seguidores desse líder. Funcionou tão bem que todos aderiram ao movimento.
 
Todos sendo gestão e liderança. 
 
Meu conselho para você: não. Não use o termo e não pense dessa forma.
 
Primeiro, porque usar o termo “lições aprendidas” não fará com que você seja aprovado em inglês. 
 
Em segundo lugar, porque, a longo prazo, encobrir a verdade sobre o fracasso torna mais fácil evitar lidar com problemas que precisam ser corrigidos. Em questões de segurança, não consertar o que precisa ser consertado não está fazendo um favor a ninguém.
 
Já que você sabe de tudo isso, atrevo-me a dizer que esta edição do News não é uma lição. Mais como um lembrete do Princípio do Diálogo Honesto: quando se trata de segurança, líderes e seguidores devem uns aos outros dizer a verdade.
 
Paul Balmert
Outubro de 2020

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