GESTION DES NOUVELLES DE PERFORMANCE DE SÉCURITÉ

Leçons apprises? Vraiment?

"Nous devons identifier pourquoi ils se sont produits… n'ont pas fonctionné comme ils auraient dû, apprenez les leçons… » 
 
     ~ Rapport d'enquête sur les causes profondes
 

Dans le monde des opérations, rien n'est jamais parfait. Les choses tournent mal régulièrement. Quand ils le font, gérer ce qui ne va pas, c'est votre travail. Heureusement, la plupart de ce qui ne va pas n'est pas si grave.  
 
Mais, de temps en temps, le problème est grave. Ensuite, il y a une enquête. Lorsque le problème est énorme - ceux qui font la une des journaux - le rapport d'enquête est rendu public. Lorsque cela se produit, des gens comme moi peuvent lire le rapport. 
 
La lecture des rapports d'enquête est quelque chose que je fais depuis longtemps. Les enquêtes portent sur un large éventail de problèmes, impliquant des avions, des trains et des automobiles. Navires, sous-marins et capsules spatiales. Réacteurs nucléaires, réacteurs chimiques, réservoirs de stockage et pipelines. En tant qu'ancien directeur devenu consultant, j'ai également vu des milliers d'enquêtes sur de petits problèmes qui n'ont jamais été rendus publics. 
 
Mieux vaut moi que toi. Celles que vous lisez concernent généralement votre opération: celles que vous ne voulez jamais avoir à lire. Pour votre bien, j'espère qu'il n'y en a pas beaucoup.
 
Quant à la lecture, ce n'est pas toujours facile. Il y a du jargon - technique et de gestion - des acronymes, et souvent un manque total de compétences en rédaction de rapports par les rédacteurs de rapports. Leurs professeurs d'anglais au lycée se moquaient de ce que leurs anciens élèves n'avaient pas appris.
 
Cela mis à part, les rapports d'enquête sont en fait intéressants à lire. Ne le faites pas au coucher, sauf si vous souffrez d'insomnie. Un rapport d'enquête combine l'échec humain et technique avec un travail de détective pour expliquer l'histoire. C'est bien mieux que tout ce que je peux trouver à regarder à la télévision. 
 
Récemment, les «leçons» semblent faire partie intégrante du récit du rapport. «Apprenez les leçons.» «Partagez les leçons apprises.» Ça n'a pas toujours été ainsi. Puis un génie est venu avec le terme «leçons apprises» et maintenant cela fait partie du vocabulaire de la gestion.
 
Pourquoi donc?
 
Une explication possible est que, tout comme les personnes, les organisations souffrent de troubles d'apprentissage. Imaginez un leader exaspéré, face à une équipe d'apprenants lents. «Nous avons encore raté celui-ci! Quel est le problème avec vous? Pourquoi ne peux-tu pas apprendre? Je suppose que j'ai besoin de revenir sur cela une fois de plus. Premièrement, vous devez …… et vous n’avez jamais… .. Comprenez-vous? »
 
Ce n'est probablement pas le cas.
 
C'est peut-être parce que les dirigeants répètent l'histoire. Leur histoire personnelle. Ils ne peuvent s'empêcher de faire exactement ce qui leur a été fait quand ils grandissaient… par leurs parents. Tu te souviens comment ça s'est passé? Faites quelque chose qui ne s'est pas bien passé, puis est venue la conférence de maman ou de papa: "Eh bien, ça va vous apprendre une leçon!"
 
Je ne peux m'empêcher de penser à ce que le joueur de tennis John McEnroe a dit à ce sujet, à la suite d'une perte embarrassante: «J'ai appris une leçon aujourd'hui. Je ne suis tout simplement pas sûr de ce que c'était.
 
Leçons apprises. Peu importe comment ce terme d'art s'est glissé dans le vocabulaire de travail des leaders, si vous allez utiliser le terme, vous devez absolument savoir exactement ce que ces mots signifient en anglais simple.
 
Si vous le faites, je doute que vous vous retrouviez à utiliser ce terme très souvent.

Enseigner plutôt qu'apprendre
 
Celui qui a inventé le terme «leçons apprises» a clairement oublié ce qu'il avait appris en cinquième: la différence entre enseigner et apprendre. Les enseignants enseignent; les étudiants apprennent. 
 
Peut-être que le créateur n'a jamais appris cette différence en premier lieu. Leur professeur de cinquième année grincerait des dents: «Si seulement je pouvais les faire apprendre.»
 
Mais le professeur ne peut pas. Et parfois, les étudiants ne le font pas. Il en fut toujours ainsi.
 
Lorsque de nouvelles informations importantes se trouvent dans un rapport d'enquête, c'est l'événement qui enseigne la leçon. Si vous voulez savoir si c'est appris, demandez aux élèves. 
 
Mieux encore, testez les étudiants. Qu'avez-vous appris en lisant ce rapport?
 
Si rien d'autre, pouvons-nous s'il vous plaît utiliser un anglais correct: c'est une «leçon enseignée» - non apprise.
 
Qu'y a-t-il dans une leçon?
 
Cela nous amène à la question la plus importante de cette édition: la leçon. Websters définit une leçon comme une «instruction». Comme une leçon de piano. Il est certainement possible qu'une enquête sur quelque uh-oh puisse découvrir quelque chose qui mérite d'être instruit. «Au cours de notre enquête, nous avons appris quelque chose que vous ne saviez probablement pas. Saviez-vous que …….? »
 
Ce regard choqué sur le visage du lecteur révèle la réponse. "Je n'en avais aucune idée. Merci de m'avoir indiqué. » C'est une leçon.
 
Honnêtement, à quand remonte la dernière fois que quelque chose comme ça était le produit d'une enquête dans votre tenue?
 
Les enquêtes font rarement état de constatations choquantes, nouvelles et totalement inattendues. Les causes des échecs peuvent être décevantes, dérangeantes, indésirables et frustrantes, mais elles sont rarement complètement imprévues.
 
En clair, les causes des échecs sont des «problèmes» - pas des «leçons». Les causes sont des choses à corriger - pas à apprendre.
 
Exemple concret: une récente catastrophe très médiatisée qui a coûté son poste au PDG de l'entreprise. Si vous êtes un lecteur régulier, vous vous en souviendrez comme le sujet de l'édition du mois dernier des News. La seule bonne chose que l'on puisse dire sur ce qui n'a pas fonctionné, c'est que personne n'a été blessé. 
 
Le rapport d'enquête - un document public - décrit toutes sortes d'empreintes digitales trouvées sur les causes, qui ont toutes été laissées par la direction. Plus précisément, les gestionnaires; pas un directeur, mais beaucoup d'entre eux. Dans cet échec, la liste des causes immédiates ressemblait à ceci:
 

  • Les règles n'ont pas été suivies
  • Les priorités n'étaient pas la priorité
  • Les plans n'ont pas été communiqués aux parties prenantes
  • Les silos organisationnels ont gardé les informations en bouteille
  • Les gros problèmes n'ont pas été escaladés

 
Ne pas contourner la vérité: les causes sont ce qu'elles sont. Celui-ci est sur les leaders, pur et simple. 
 
Comme tant d'échecs que j'ai lus, si l'une de ces choses avait été faite comme elle était censée le faire - en commençant par suivre les règles - le désastre ne se serait pas produit. Mais ils ne l'étaient pas, et c'est le cas.
 
Des causes comme celles-ci ne sont pas des leçons: une «instruction». Ce sont des problèmes: des choses qui doivent être corrigées.
 
Alors, réparez-les!
 
Le principe du dialogue honnête
 
Personne n'aime échouer. Aucun leader que je connais n'aime gérer un échec. C'est ce qui nous motive à faire la bonne chose et à faire la bonne chose de la bonne manière. Mais, aussi importante que cette motivation soit pour les performances, elle ne ramènera pas le taux d'erreur à zéro. 
 
Ce qui nous ramène à notre point de départ: rien n'est parfait. Faire face aux problèmes fait partie du travail de chaque leader. 
 
Alors, comment gérez-vous l'échec? Surtout un gros échec, du type où les empreintes digitales de vos abonnés sont partout?
 
C'est maintenant une pratique courante pour les dirigeants à la suite d'un échec de pointer du doigt la culture, le système ou le processus. «Il s’agit d’une défaillance du système de gestion.» À l'époque, il était attribué à «Eux». Maintenant, c'est «ceux-là». 
 
Une fois, j'ai entendu un rapport de première main d'un dirigeant: «J'ai visité chaque étage de notre siège et je n'ai pas trouvé le bureau où« Eux »travaillait.» Maintenant, ce sont «ces» choses dont personne n'est responsable. Comme c'est pratique. 
 
À vrai dire, je soupçonne que le créateur des «leçons apprises» cherchait un moyen intelligent de détourner les critiques et les regards des individus. Des individus qui se sont avérés être des adeptes de ce leader. Cela a si bien fonctionné que tout le monde a pris le train en marche.
 
Tout le monde étant la direction et le leadership. 
 
Mon conseil à vous: ne le faites pas. N'utilisez pas le terme et ne pensez pas de cette façon.
 
Premièrement, parce que l'utilisation du terme «leçons apprises» ne vous rapportera pas une note de passage en anglais. 
 
Deuxièmement, parce qu'à long terme, passer sous silence la vérité sur l'échec permet d'éviter plus facilement de traiter des problèmes qui doivent être résolus. En matière de sécurité, ne pas réparer ce qui doit être réparé ne rend service à personne.
 
Puisque vous savez tout cela, j'ose dire que cette édition des News n'est pas une leçon. Plus comme un rappel du principe du dialogue honnête: en matière de sécurité, les dirigeants et les adeptes se doivent de dire la vérité.
 
Paul Balmert
Octobre 2020

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