GESTIÓN DE NOTICIAS DE DESEMPEÑO DE SEGURIDAD

¿Lecciones aprendidas? De Verdad?

"Necesitamos identificar por qué sucedieron ... no funcionaron como deberían, aprender las lecciones ... " 
 
     ~ Informe de investigación de causa raíz
 

En el mundo de las operaciones, nada es perfecto. Las cosas salen mal de forma regular. Cuando lo hacen, lidiar con lo que sale mal, ese es su trabajo. Afortunadamente, la mayor parte de lo que sale mal no es tan grave.  
 
Pero, de vez en cuando, el problema es muy importante. Luego, hay una investigación. Cuando el problema es enorme, los que aparecen en los titulares, el informe de investigación se hace público. Cuando eso sucede, la gente como yo puede leer el informe. 
 
Leer informes de investigación es algo que he estado haciendo durante mucho tiempo. La investigación informa sobre una amplia gama de cosas que salieron mal, como aviones, trenes y automóviles. Barcos, submarinos y cápsulas espaciales. Reactores nucleares, reactores químicos, tanques de almacenamiento y tuberías. Como ex gerente convertido en consultor, también he visto miles de investigaciones sobre pequeños problemas que nunca se hicieron públicos. 
 
Mejor yo que tu. Los que lee suelen ser sobre su operación: los que nunca quiere tener que leer. Por tu bien, espero que no haya muchos.
 
En cuanto a la lectura, no siempre es fácil. Hay acrónimos de jerga, técnica y administrativa, y a menudo una falta total de habilidades para redactar informes por parte de los redactores de informes. Sus profesores de inglés de la escuela secundaria se avergonzarían de lo que sus antiguos alumnos no pudieron aprender.
 
Aparte de eso, los informes de investigación en realidad son una lectura interesante. Simplemente no lo hagas antes de acostarte, a menos que sufras de insomnio. Un informe de investigación combina fallas humanas y técnicas con trabajo de detective para explicar la historia. Eso es mucho mejor que cualquier cosa que pueda ver en la televisión. 
 
Últimamente, las "lecciones" parecen ser una parte estándar de la narrativa del informe. "Aprenda las lecciones". "Comparta las lecciones aprendidas". No siempre fue así. Luego, a un genio se le ocurrió el término "lecciones aprendidas" y ahora es parte del vocabulario de gestión.
 
¿Porqué es eso?
 
Una posible explicación es que, al igual que las personas, las organizaciones sufren problemas de aprendizaje. Imagínese a un líder exasperado, lidiando con un grupo de aprendices lentos. “¡Nos perdimos este de nuevo! ¿Qué les pasa a ustedes? ¿Por qué no puedes aprender? Supongo que necesito repasar esto una vez más. Primero, tienes que ...... y nunca ..... ¿Entiendes? "
 
Probablemente no sea el caso.
 
Quizás es que los líderes están repitiendo la historia. Su historia personal. No pueden evitar hacer exactamente lo que les hicieron cuando eran pequeños… sus padres. ¿Recuerdas cómo fue eso? Haz algo que no salió bien, luego vino el sermón de mamá o papá: "¡Bueno, eso te dará una lección!"
 
No puedo evitar pensar en lo que dijo el tenista John McEnroe sobre ese tema, luego de una derrota vergonzosa: “Hoy aprendí una lección. No estoy seguro de qué fue ".
 
Lecciones aprendidas. No importa cómo este término de arte se deslizó en el vocabulario de trabajo de los líderes, si va a usar el término, debe saber exactamente qué significan esas palabras en un inglés sencillo.
 
Si lo hace, dudo que se encuentre usando ese término con mucha frecuencia.

Enseñar versus aprender
 
Quien inventó el término “lecciones aprendidas” claramente olvidó lo que aprendió en quinto grado: la diferencia entre enseñar y aprender. Los maestros enseñan; los estudiantes aprenden. 
 
Quizás el creador nunca aprendió esa diferencia en primer lugar. Su maestro de quinto grado se avergonzaría: "Si tan solo pudiera hacerlos aprender".
 
Pero el maestro no puede. Y a veces los estudiantes no lo hacen. Siempre fue así.
 
Cuando se encuentra información nueva importante en un informe de investigación, es el evento el que enseña la lección. Si desea saber si se aprende, pregunte a los estudiantes. 
 
Mejor aún, pruebe a los estudiantes. ¿Qué aprendió leyendo este informe?
 
Si nada más, ¿podemos usar un inglés adecuado? Es una “lección enseñada”, no aprendida.
 
¿Qué hay en una lección?
 
Eso nos lleva al tema más importante de esta edición: la lección. Websters define una lección como una "instrucción". Como una lección de piano. Ciertamente, es posible que una investigación sobre algún uh-oh pueda descubrir algo digno de instrucción. “En el curso de nuestra investigación descubrimos algo que probablemente no sabías. ¿Sabías que …….? "
 
Esa mirada de asombro en el rostro del lector revela la respuesta. "No tenía ni idea. Gracias por darme pistas ". Esa es una lección.
 
Honestamente, ¿cuándo fue la última vez que algo así fue producto de una investigación en tu atuendo?
 
Rara vez las investigaciones informan sobre hallazgos impactantes, nuevos y totalmente inesperados. Las causas de las fallas pueden ser decepcionantes, perturbadoras, no deseadas y frustrantes, pero rara vez son completamente imprevistas.
 
En términos sencillos, las causas de las fallas son "problemas", no "lecciones". Las causas son cosas que se deben arreglar, no aprender.
 
Caso en cuestión: un reciente desastre de alto perfil que le costó su trabajo al director ejecutivo de la empresa. Si es un lector habitual, lo recordará como tema de la edición del mes pasado de Noticias. Lo único bueno que se puede decir sobre lo que salió mal fue que nadie resultó herido. 
 
El informe de investigación, un documento público, describía todo tipo de huellas dactilares encontradas sobre las causas, todas las cuales fueron dejadas por la gerencia. Más específicamente, los gerentes; no un gerente, sino muchos de ellos. En este fallo, la lista de causas próximas se ve así:
 

  • No se siguieron las reglas
  • Las prioridades no eran la prioridad
  • Los planes no se comunicaron a las partes interesadas
  • Los silos de la organización mantuvieron la información reprimida
  • Los grandes problemas no se intensificaron

 
No hay forma de eludir la verdad: las causas son lo que son. Este es sobre los líderes, puro y simple. 
 
Como muchas de las fallas sobre las que he leído, si alguna de estas cosas se hubiera hecho de la manera en que se suponía que debían hacerse, comenzando por seguir las reglas, el desastre no habría ocurrido. Pero no lo fueron, y así fue.
 
Causas como estas no son lecciones: una "instrucción". Son problemas: cosas que hay que arreglar.
 
Entonces, ¡arréglalos!
 
El principio del diálogo honesto
 
A nadie le gusta fallar. A ningún líder que conozco le gusta gestionar un fracaso. Eso es lo que nos mantiene motivados para hacer lo correcto y hacer lo correcto de la manera correcta. Pero, por muy importante que sea esa motivación para el rendimiento, no reducirá la tasa de error a cero. 
 
Lo que nos lleva de vuelta a donde empezamos: nada es perfecto. Lidiar con los problemas es parte del trabajo de todo líder. 
 
Entonces, ¿cómo lidias con el fracaso? ¿Particularmente un gran fracaso, del tipo que tiene las huellas dactilares de sus seguidores por todas partes?
 
Ahora es una práctica común para los líderes después de que no apunten con el dedo en la dirección de la cultura, el sistema o el proceso. "Esto es una falla del sistema de gestión". En el pasado, se solía culpar a "Ellos". Ahora es "Esos". 
 
Una vez escuché un informe de primera mano de un líder: "Recorrí cada piso del edificio de nuestra sede y no pude encontrar la oficina donde trabajaban" Ellos ". Ahora son "esas" cosas, de las que nadie es responsable. Que conveniente. 
 
A decir verdad, sospecho que el creador de las "lecciones aprendidas" buscaba una forma inteligente de desviar las críticas y el escrutinio de las personas. Individuos que resultaron ser seguidores de ese líder. Funcionó tan bien que todo el mundo se subió al tren.
 
Todos son gestión y liderazgo. 
 
Mi consejo para ti: no lo hagas. No uses el término y no pienses de esa manera.
 
Primero, porque el uso del término "lecciones aprendidas" no le otorgará una calificación aprobatoria en inglés. 
 
En segundo lugar, porque a largo plazo, pasar por alto la verdad sobre el fracaso hace que sea más fácil evitar lidiar con problemas que deben solucionarse. En materia de seguridad, no arreglar lo que hay que arreglar no le hace un favor a nadie.
 
Ya que sabes todo eso, me atrevería a decir que esta edición de News no es una lección. Más como un recordatorio del principio del diálogo honesto: cuando se trata de seguridad, los líderes y los seguidores se deben mutuamente decir la verdad.
 
Paul Balmert
Octubre de 2020

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