Управление рисками: правильные вещи

Этот гигантский прыжок, который Нейл Армстронг совершил пятьдесят лет назад, мог бы стать для него небольшим шагом, но с точки зрения управления рисками, ступить на Луну стало величайшим техническим достижением в истории человечества. Рассмотрим физику, связанную с попаданием на Луну и обратно, опасности, возникающие при помещении человека в такую среду, и современное состояние, а точнее - состояние науки и техники - в 60-х годах, величину достижение невероятно очевидно. 
 
Прошло пять десятилетий, но не было очевидного огромного давления для достижения этих результатов. Была космическая гонка, и Советский Союз уже был там. В 1961 году, через две недели после того, как США удалось отправить своего первого космонавта в суборбитальный полет. Президент Кеннеди поставил высокую цель - отправить человека на Луну и благополучно вернуться к концу десятилетия. С этого момента освоение космоса стало ведущей историей для остальной части десятилетия. 
 
В течение восьми лет ученые, инженеры и менеджеры ожидали, что эта цель станет реальностью. Это удивительная история!
 
Более того, в то первое десятилетие американской программы пилотируемых космических полетов человеческая жизнь в космосе не погибла. В истории управления рисками нет большей истории успеха.
 
Это не значит, что ни одна американская жизнь не погибла в космической гонке. В 1967 году три члена команды «Аполлон-1» - Гас Гриссом, Эд Уайт и Роджер Чаффи - были убиты во время учений. На стартовой площадке, пристегнутой на своих местах, в атмосфере кислорода 100%, находящейся под давлением до 16,7 PSI, внутри их капсулы вспыхнул пожар. Спасение оказалось невозможным, в значительной степени потому, что 28 защелок закрыли входной порт, и огонь быстро распространился в атмосфере кислорода. 
 
Подумайте, что из всего этого можно извлечь некоторые важные уроки по управлению рисками? 
 
Читай дальше!

Урок номер один: правильно понимайте опасность, риск и последствия

Эффективное управление рисками начинается с правильного понимания риска. Лучший способ понять риск - самый простой: опасность является источником опасности; что-то, способное нанести вред человеку. Риск - это мера вероятности того, что опасность действительно причиняет вред. Степень вреда для человека - последствия - определяется, когда происходит событие.
 
Это так просто. Это не ракетостроение. Ситуация усложняется только для того, чтобы запутать: путаница не способствует делу управления рисками и обеспечения безопасности людей.
 
Применяя этот простой набор определений к космическому полету, беспилотная ракета не представляет опасности. (Если только эта ракета не приземлится на чью-то машину или дом.) Опасность может нанести человеку ракету в нос. Это приводит к чрезвычайно длинному списку опасностей, многие из которых могут оказаться фатальными. 
 
Расчет риска - это простой вопрос выяснения вероятностей: какова вероятность того, что какой-либо конкретный риск вызывает событие? Тем не менее, точно рассчитать вероятность опасности нелегко. Но, как и путешествие на Луну, делать что-то сложное может быть важно. 
 
При правильном понимании опасности и риска, было бы правильно предположить, что когда летный экипаж находится на земле, застряв в своей герметизированной и насыщенной кислородом капсуле, практикующий отсчет времени для их миссии, нет никаких опасностей? Здесь нет риска? Не может быть никакого события, скорее всего, не одного с серьезными или даже фатальными последствиями?
 
История доказала, что эти предположения были неверны во всех отношениях.

Ошибка номер два: никогда не предполагайте «этого никогда не случится».

Накануне пятидесятой годовщины журнала «Огонь, воздух и космос» «Аполлон» опубликовал подробный взгляд на трагедию и ее влияние на космическую программу. Оглядываясь назад, опасности были настолько очевидны: топливо, кислород… все, чего не хватало, было источником тепла, чтобы зажечь Огненный Треугольник. Думаете, что вся эта электроника для салона была готовым источником? Когда расследование первопричины НАСА стало достоянием гласности, одна ведущая газета раскритиковала агентство за то, что оно посадило трех астронавтов «в то, что даже школьник-химик узнал бы, была потенциальная зажигательная кислородная бомба, для которой нужна только искра, чтобы инициировать катастрофу».
 
Дело в том, что люди, которые подвергли этих трех астронавтов опасности, были лучшими и самыми яркими техническими и управленческими талантами на планете. 
 
Более того, не похоже, что им не сообщили о потенциальной опасности. Месяцами ранее руководителю программы космических кораблей «Аполлон» было выдано предупреждающее письмо от их независимых экспертов по безопасности: «Я не думаю, что технически целесообразно подвергаться чрезмерному влиянию истории успеха на земле и полетов Меркурия и Близнецов в условиях 100-процентного содержания кислорода. Первый пожар на космическом корабле вполне может быть смертельным.
 
Прочитайте это как «опасность, риск и последствия события».
 
Предполагая, что «этого никогда не произойдет», вероятность опасности равна нулю. Если это не может произойти - или не произойдет - нет необходимости вкладывать какие-либо мысли в возможные последствия, если это произойдет.

Урок номер три: никогда не ставьте под угрозу свои обязанности

В понедельник после трагедии Джин Кранц - известный позже в своей карьере в качестве директора полетов на смене, когда у Apollo 13 возникла проблема, - собрал свою команду и произнес одну из величайших речей о безопасном пне в истории речей о безопасном пне. Он стал известен как «Диктум Кранца: жесткий и компетентный»:
 
«Tough означает, что мы всегда несем ответственность за то, что мы делаем или что мы не можем сделать. Мы никогда больше не скомпрометируем наши обязанности… компетентный значит, мы никогда не будем принимать что-либо как должное. Мы никогда не останемся безучастными в наших знаниях и наших навыках… Когда вы покидаете эту встречу сегодня, вы пойдете в свой офис, и первое, что вы сделаете там, - это напишите «Жесткий и Компетентный» на своих досках. Так и будет никогда стереть. Каждый день, когда вы входите в комнату, эти слова будут напоминать вам о цене, которую заплатили Гриссом, Уайт и Чаффи ».
 
Позвольте серьезному событию - как Аполлон-1 - и должно быть расследование. В наши дни при проведении расследований некоторые организации склонны слегка подходить к человеческим неудачам, включая неудачи тех людей, которые были ответственны в то время. Это не то, что случилось с Apollo Fire: один инженер назвал расследование, проведенное внутри компании, «самым мучительным техническим анализом машины, которую я когда-либо мог себе представить». 
 
Вовлеченные люди молились о том, что с их оборудованием или работой их не обнаружат: они не хотели выяснять, что они несут ответственность за трагедию. Кто мог обвинить их в этом?
 
Но это не то, как хорошие ученые, инженеры и менеджеры действительно думают о своих обязанностях. Быть ответственным за то, что вызвало событие, то, что «они находят», не так важно, как то, что «вы знаете». Если вы ответственны, вы будете знать много.
 
Показательный пример: Кранц открыл свою знаменитую речь «Крутой и Компетентный», сказав своей команде:
 
«Где-то, так или иначе, мы облажались. Это могло быть в процессе проектирования, сборки или тестирования. Что бы это ни было, мы должны были это поймать. Мы были слишком одержимы графиком, и мы заблокировали все проблемы, которые мы видели каждый день в нашей работе ……. Никто из нас не встал и не сказал: «Черт возьми, остановись!» 
 
Я не знаю, что комитет Томпсона найдет в качестве причины, но я знаю, что я нахожу. Мы причина! »
 
В понедельник после трагедии Кранц, возможно, не знал всех подробностей относительно как событие произошло, но он был абсолютно уверен Зачем это случилось.

Урок номер четыре: оцените, за что действительно ответственен лидер

Подумайте о тяжелом положении линейного руководителя, ответственного за программу космического корабля Apollo. Ака, босс. Джо Ши, его звали: его называли «блестящим», но также и «высокомерным». Ши был тем, кого предупредили об опасности, риске и возможных последствиях. Он просто ничего не делал, чтобы справиться с риском.

После пожара Шиа «впал в глубокую депрессию, страдая от того, что некоторые называют разрушением. Как он позже писал, бродя по садам в Дамбартон-Оукс в Вашингтоне, «наедине с жизнью, которую я хотел закончить с этими тремя [астронавтами]». 
 
Даже после того, как он покинул НАСА, чтобы вернуться в частную индустрию, авария его мучила. Он сидел ночью в своей логове, снова и снова просматривая события в своей голове. Незадолго до испытания на пробке Гас Гриссом попросил его присоединиться к астронавтам на космическом корабле, чтобы самому убедиться, насколько «грязными» были процедуры. Шиа обдумала это и решила, что, поскольку в командном модуле для него не было способа обеспечить линию связи, это не было «осуществимой идеей».
 
Что, если бы Шиа подумал: «Это чертовски хорошая идея».

Правильные вещи

Алек Бонд получил степень в области авиационной техники в Georgia Tech в 1943 году. Бонд начал работать в Национальном консультативном комитете по аэронавтике в 1948 году. Спустя десятилетие, когда этот «Комитет» стал НАСА, Бонд был менеджером, ответственным за разработку проекта. Абляционный щит для космической капсулы Project Mercury. 
 
Это означает, что Алек Бонд был одним из лучших и самых ярких ответственных за величайшее техническое достижение за всю историю.
 
Ртутные капсулы были в форме колокольчика; изогнутое дно колокола было тем, что потребляло 2000 градусов тепла, создаваемого трением, когда капсула возвращалась в атмосферу Земли. Абляционный щиток снизу и изоляционный слой над ним были разработаны, чтобы отводить тепло, сохраняя, в общем, прохладу в салоне.
 
Разговор о миссии критической!
 
По словам Бонда: «Если бы этот щит не работал, астронавт был бы варен, как яйцо». Изоляционный слой должен был быть достаточно толстым, чтобы работать - но работать в пределах полезной нагрузки. Картина, решающая эту проблему в 1958 году - с использованием правила скольжения и классной доски.
 
Ответственный за правильное решение, Бонд собрал две отдельные команды для выполнения расчетов. Он послал один в конференц-зал в одном конце здания; от второго до другого конца здания. Контакты между командами были запрещены.
 
В конце концов обе команды вернулись со своими ответами: они были идентичны.
 
Что Бонд сделал с их ответом? Он удвоил их число, просто чтобы быть в безопасности.
 
Благоразумно следуя дисциплине науки - добавляя здоровую дозу мудрости для хорошей меры: Алек Бонд был идеальным примером правильных вещей, необходимых для успешного управления риском.
 
Пол Балмерт
Июль 2019