Gerenciamento de risco: o material certo

Esse salto gigante que Neil Armstrong deu cinquenta anos atrás pode ter sido um pequeno passo para ele, mas em termos de gerenciamento de riscos, pôr os pés na Lua representou a maior conquista técnica da história da humanidade. Considere a física envolvida em chegar à Lua e voltar, os perigos encontrados ao colocar um ser humano nesse tipo de ambiente e o estado da arte - para ser preciso, o estado da ciência e da tecnologia - nos anos 60, a magnitude de a conquista é incrivelmente aparente. 
 
Cinco décadas removidas, o que não é aparente foi a enorme pressão para produzir esses resultados. Houve uma corrida espacial e a União Soviética já estava lá em cima. Em 1961, duas semanas após os EUA conseguirem colocar seu primeiro astronauta em um voo sub-orbital. O Presidente Kennedy estabeleceu o objetivo elevado de enviar um homem para a lua e retornar com segurança até o final da década. A partir desse momento, a exploração espacial foi a principal história do resto da década. 
 
No espaço de oito anos, os cientistas, engenheiros e gerentes que esperavam converter esse objetivo em realidade fizeram exatamente isso. É uma história incrível!
 
Além disso, naquela primeira década do programa de voo espacial tripulado dos EUA, nenhuma vida humana foi perdida no espaço. Na história do gerenciamento de riscos, não há maior história de sucesso.
 
Isso não é o mesmo que dizer que nenhuma vida americana foi perdida na corrida espacial. Em 1967, a tripulação de três membros da Apollo 1 - Gus Grissom, Ed White e Roger Chaffee - foram mortos durante um exercício de treinamento. Na plataforma de lançamento, amarrados em seus assentos, em uma atmosfera de oxigênio 100%, pressurizada a 16,7 PSI, houve um incêndio dentro da cápsula. O resgate se mostrou impossível, em grande parte porque 28 trincos selaram a porta de entrada e o fogo se espalhou rapidamente na atmosfera de oxigênio. 
 
Pense que algumas lições importantes sobre gerenciamento de riscos devem ser aprendidas com tudo isso? 
 
Leia!

Lição Número Um: Entenda Perigos, Riscos e Consequências Corretamente

O gerenciamento eficaz dos riscos começa pela compreensão adequada dos riscos. A melhor maneira de entender o risco é a mais simples: um perigo é uma fonte de perigo; algo capaz de produzir danos humanos. Risco é a medida da probabilidade de um perigo realmente causar danos. O grau de dano humano - consequências - é encontrado quando um evento acontece.
 
É simples assim. Isso não é ciência de foguetes. Tornar as coisas mais complicadas só serve para confundir: a confusão não promove a causa do gerenciamento de riscos e da segurança das pessoas.
 
Aplicando esse conjunto simples de definições aos voos espaciais, um foguete não tripulado não apresenta riscos. (A menos que o foguete caia no carro ou na casa de alguém.) Colocar o humano no nariz de um foguete é o que cria o risco. Fazer isso produz uma lista extremamente longa de perigos, muitos dos quais podem ser fatais. 
 
Calcular o risco é uma questão simples de descobrir probabilidades: quais são as chances de um determinado risco produzir um evento? Dito isto, calcular a probabilidade de risco com precisão não é fácil. Mas, como viajar para a Lua, fazer algo difícil pode ser importante. 
 
Dado um entendimento adequado de perigo e risco, seria correto supor que, quando uma tripulação de voo está no chão, afivelada em sua cápsula pressurizada e oxigenada, praticando a contagem regressiva para a sua missão, não há perigos? Não há risco? Não pode haver evento, certamente nenhum com conseqüências sérias ou até fatais?
 
A história provou que essas suposições estavam erradas em todas as contas.

Erro número dois: nunca assuma "Isso nunca vai acontecer".

Na véspera do cinquentenário da Apollo Fire, a Air and Space Magazine publicou uma análise aprofundada da tragédia e do efeito que ela teve no programa espacial. Vistos em retrospecto, os perigos eram tão óbvios: combustível, oxigênio ... tudo o que faltava era uma fonte de calor para acender o triângulo do fogo. Acha que todos os eletrônicos da cabine eram uma fonte pronta? Quando a investigação da causa raiz da NASA se tornou pública, um dos principais jornais criticou a agência por colocar três astronautas "no que até um estudante de química do ensino médio saberia ser uma bomba incendiária em potencial de oxigênio, uma que precisava apenas de uma centelha para iniciar uma catástrofe".
 
O fato é que as pessoas que colocaram esses três astronautas em perigo eram os melhores e mais brilhantes talentos técnicos e gerenciais do planeta. 
 
Além disso, não era como se não tivessem sido informados sobre o risco potencial. Meses antes, o gerente do programa de espaçonaves da Apollo havia recebido uma carta de advertência de seus especialistas independentes em segurança: “Não acho que seja tecnicamente prudente ser indevidamente influenciado pelo histórico de sucesso de Mercury e Gemini em solo e vôo sob um ambiente de 100% de oxigênio. O primeiro incêndio em uma espaçonave pode muito bem ser fatal.
 
Leia isso como "perigo, risco e as consequências de um evento".
 
Supondo que "isso nunca aconteça" atribui uma probabilidade de zero ao risco. Se isso não pode acontecer - ou não vai acontecer -, não é necessário investir nenhum pensamento nas possíveis consequências, se isso acontecer.

Lição Número Três: Nunca comprometa suas responsabilidades

Na segunda-feira após a tragédia, Gene Kranz - famoso mais tarde em sua carreira como diretor de voo no turno em que a Apollo 13 teve seu problema - reuniu sua equipe e fez um dos maiores discursos de segurança na história da segurança. Tornou-se conhecido como "O ditado de Kranz: resistente e competente":
 
"Difícil significa que somos eternamente responsáveis pelo que fazemos ou pelo que deixamos de fazer. Nunca mais comprometeremos nossas responsabilidades…. Competente significa que nunca tomaremos nada como garantido. Nunca teremos muito conhecimento e habilidades ... Quando você sair desta reunião hoje, irá ao seu escritório e a primeira coisa a fazer será escrever “Resistente e Competente” em seus quadros-negros. Será Nunca ser apagado. Todos os dias, quando você entra na sala, essas palavras lembram o preço pago por Grissom, White e Chaffee.
 
Sofra um evento sério - como o Apollo 1 - e é provável que haja uma investigação. Hoje em dia, ao investigar, algumas organizações tendem a pisar levianamente no fracasso humano, incluindo os fracassos daqueles humanos que estavam no comando na época. Não foi o que aconteceu com o Apollo Fire: um engenheiro descreveu a investigação - feita internamente - como "a dissecação técnica mais dolorosa de uma máquina que eu poderia imaginar". 
 
As pessoas envolvidas rezaram para que a falha não fosse encontrada com seus equipamentos ou seu trabalho: eles não queriam descobrir que eram responsáveis pela tragédia. Quem poderia culpá-los por pensar isso?
 
Mas não é assim que bons cientistas, engenheiros e gerentes pensam realmente sobre suas responsabilidades. Seja o responsável por causar o evento, o que "eles acham" não importa tanto quanto o que "você sabe". Se você for responsável, saberá bastante.
 
Caso em questão: Kranz abriu o agora famoso discurso “Difícil e Competente”, dizendo à sua equipe:
 
“Em algum lugar, de alguma forma, nós estragamos tudo. Poderia ter sido no design, construção ou teste. Fosse o que fosse, deveríamos ter percebido. Estávamos muito entusiasmados com o cronograma e resolvemos todos os problemas que víamos todos os dias em nosso trabalho ...... Nenhum de nós se levantou e disse: 'Droga, pare!' 
 
Não sei o que o comitê de Thompson encontrará como causa, mas sei o que encontro. Nós somos a causa!
 
Na segunda-feira após a tragédia, Kranz pode não ter conhecido todos os detalhes quanto a como o evento aconteceu, mas ele tinha certeza absoluta porque aconteceu.

Lição Número Quatro: Aprecie Pelo Que o Líder é Realmente Responsável

Considere a situação do gerente de linha responsável pelo programa da espaçonave Apollo. Aka, o chefe. Joe Shea, era seu nome: descrito como "brilhante", mas também "arrogante". Shea foi quem foi avisada sobre o perigo, o risco e as possíveis consequências. Ele simplesmente não fez muito para gerenciar o risco.

Após o incêndio, Shea “caiu em profunda depressão, sofrendo o que alguns chamam de colapso. Como ele escreveu mais tarde, vagando pelos jardins de Dumbarton Oaks, em Washington, 'sozinho com uma vida que eu gostaria que tivesse terminado com os três [astronautas]' ”. 
 
Mesmo depois que ele deixou a NASA para retornar à indústria privada, o acidente o atormentou. Ele se sentava em sua sala à noite, revendo os eventos em sua mente repetidas vezes. Pouco antes do teste de conexão, Gus Grissom pediu que ele se juntasse aos astronautas da espaçonave, para ver por si mesmo o quão "confuso" os procedimentos eram. Shea considerou e decidiu que, como não havia como fornecer uma linha de comunicação para ele dentro do módulo de comando, não era uma "ideia viável".
 
E se Shea tivesse pensado: "Essa é uma ótima idéia".

A coisa certa

Aleck Bond se formou em Engenharia Aeronáutica pela Georgia Tech em 1943. Bond foi trabalhar para o Comitê Consultivo Nacional de Aeronáutica em 1948. Uma década depois, quando esse “Comitê” se tornou a NASA, Bond era o gerente responsável pelo design do escudo ablativo para a cápsula espacial do Project Mercury. 
 
Significado Aleck Bond foi um dos melhores e mais brilhantes responsáveis pela maior conquista técnica de todos os tempos.
 
As cápsulas de mercúrio tinham a forma de sino; o fundo curvo do sino era o que consumia 2.000 graus de calor produzido pelo atrito quando a cápsula voltou a entrar na atmosfera da Terra. A blindagem ablativa na parte inferior e a camada de isolamento acima dela foram projetadas para suportar o calor, mantendo a cabine fria, relativamente falando.
 
Fale sobre a missão crítica!
 
Nas palavras de Bond, "se esse escudo não funcionasse, o astronauta seria cozido como um ovo". A camada de isolamento tinha que ser espessa o suficiente para funcionar - mas funciona dentro dos limites da carga útil. Imagine resolver esse problema em 1958 - usando uma régua de cálculo e um quadro de giz.
 
Responsável por acertar, Bond convocou duas equipes separadas para realizar o cálculo. Ele enviou um para uma sala de conferências em uma extremidade do edifício; o segundo ao outro extremo do edifício. O contato entre equipes foi proibido.
 
Eventualmente, ambas as equipes voltaram com suas respostas: eram idênticas.
 
O que Bond fez com a resposta deles? Ele dobrou o número deles, apenas para estar do lado seguro.
 
Seguir prudentemente a disciplina da ciência - ao mesmo tempo em que acrescenta uma boa dose de sabedoria por uma boa medida: Aleck Bond foi o exemplo perfeito das coisas certas necessárias para gerenciar com êxito os riscos.
 
Paul Balmert
Julho 2019