GERENCIANDO NOTÍCIAS DE DESEMPENHO DE SEGURANÇA

Sobre o Conhecimento

“Saber algo – e entendê-lo – não são a mesma coisa.” 
 
     ~ Charles Kettering
 

Em questões de segurança, não há como fugir do simples fato de que existem apenas duas maneiras de aprender: a maneira fácil e a maneira difícil. 

Você pode ir para a aula, sentar e prestar atenção, fazer perguntas, fazer sua lição de casa, estudar o material, memorizar o que você deve lembrar, fazer o teste, passar no teste. É assim que o aprendizado funciona. Dá trabalho, muito. 

Se você dedicar tempo e esforço, você aprenderá. Você espera que o que aprendeu valeu o investimento. Às vezes é. Às vezes você tem que esperar para saber. 

Pode não parecer assim, mas essa é realmente a maneira mais fácil de aprender.

A alternativa é aprender com a experiência pessoal. Você sabe: apenas faça isso e veja o que acontece. A experiência em primeira mão garante que você aprenderá, e o que aprender será valioso para você. Esta é a sua experiência de vida real.

Aprender fazendo pode parecer o caminho mais fácil. Pode ser o caminho mais fácil – até que uma experiência se transforme no equivalente a um experimento de laboratório explodindo na sua cara. Mas sua vida real não é um experimento de laboratório: o custo do conhecimento adquirido pela experiência pessoal pode ser catastrófico. Você pode passar o resto de sua vida pagando pela lição.

Você pode estar pensando: “Sou um líder ocupado. Qual é o ponto em me dizer algo que todo mundo sabe?”

O que realmente sabemos sobre o conhecimento?

A primeira linha de defesa

À medida que avançamos para esta edição do News, vamos começar com uma pergunta sobre o seu conhecimento de segurança: Qual é o princípio mais básico e fundamental para trabalhar com segurança? Qual é a coisa mais importante para trabalhar com segurança?

Eu gostaria de pensar que todo líder teria a resposta na ponta da língua. Deve ser um daqueles momentos do tipo “Todo mundo sabe…”.

Acha que é cuidar? Se você acha que o cuidado é o princípio mais fundamental em segurança, precisa ler o relato de Paul O'Neill sobre a reviravolta do desempenho de segurança na Alcoa. Quando ele apareceu como o CEO recém-nomeado, ele descobriu que todos se importavam a ponto de derramar lágrimas por acidentes, mas não faziam nada para realmente mudar as coisas para melhor. “Cuidar não é suficiente. Cuidar não é suficiente”, disse O'Neill, e então começou a mudar os hábitos de segurança.

É a eliminação de perigos? Um objetivo digno, mas não importa o quanto você tente, sempre haverá perigos. Perigos são as coisas que podem prejudicar as pessoas: a única maneira de eliminar todos eles é se livrar de todas as pessoas que trabalham ao seu redor, inclusive você.

São procedimentos para gerenciar perigos? Nunca haverá um procedimento para cada perigo. Para os que você tem, se não estão sendo seguidos, não passam de pedaços de papel.  

Então, o que realmente importa mais para a segurança? A resposta é incrivelmente simples: conhecimento! Saber quais são os perigos e quais são os procedimentos para evitar ser prejudicado pelos perigos. O conhecimento é a primeira linha de defesa em segurança. 

Colocar em prática o primeiro princípio da segurança é assim: o trabalho deve ser atribuído apenas a quem tem conhecimento para trabalhar com segurança. Ninguém deve fazer algo que não sabe fazer com segurança. Isso é verdade, não importa quem eles são ou o que eles fazem.

Sim, isso parece ser algo que todos sabem.

Outra tragédia industrial

Incentivando este exame do conhecimento sobre o conhecimento foi a recente notícia de que um caso de acidente industrial de cinco anos havia sido resolvido – em um tribunal. Em 2017, quatro pessoas morreram e outras duas ficaram gravemente feridas quando o conteúdo de um tanque em que estavam trabalhando foi liberado inesperadamente. Um dos dois feridos morreu mais tarde. 

Descobriu-se que a raiz do problema era o procedimento para executar com segurança o que era claramente uma tarefa muito perigosa. Havia um procedimento de controle de energia e ele havia sido revisto e atualizado recentemente. Mas aqueles que trabalhavam no trabalho não sabiam quase nada sobre isso. Imediatamente após o evento, oito das nove pessoas entrevistadas disseram que nunca viram o procedimento. Para encontrá-lo, foi necessário pesquisar na intranet da empresa; não havia cópias no local. Presumivelmente, isso explicava por que o procedimento não foi seguido e o evento causado.

Você gostaria de pensar que a falta de conhecimento sobre o procedimento adequado a seguir para realizar o trabalho com segurança teria impedido que o trabalho fosse atribuído, neste caso, a um empreiteiro. Você também gostaria de pensar que a falta de conhecimento sobre o procedimento teria impedido o empreiteiro de realizar o trabalho.

Mas isso não aconteceu. Mortos eram funcionários que trabalhavam tanto para o proprietário quanto para o empreiteiro. Uma maneira brutalmente difícil de aprender que o conhecimento é a primeira linha de defesa em segurança. Agora eles sabem; e o resto de nós?

O Processo de Aprendizagem

Sempre que leio sobre a lição de fracasso de outra pessoa, não consigo deixar de pensar nessas duas maneiras de aprender. Experimentar o fracasso é a maneira mais difícil de aprender: você cruza os dedos e espera que não seja um desastre. 

O fracasso também é a maneira inversa de aprender. Primeiro você faz o teste. Quando você falha, você volta, faz sua lição de casa, começa a fazer perguntas e finalmente percebe que é hora de sentar e prestar atenção ao que você precisava saber sobre o assunto em primeiro lugar. 

Na vida, todos nós aprendemos muitas coisas da maneira mais difícil. Mas é do nosso interesse aprender o máximo de coisas que pudermos da maneira mais fácil, em todas as oportunidades que tivermos. Quando você se torna um líder, a necessidade se torna mais premente: você tem seguidores que dependem de seu conhecimento, e seus fracassos podem colocá-los em perigo.

Aprender com os erros e fracassos dos outros é a maneira mais fácil de aprender. Mas há um processo a ser seguido para realizar o que exige o investimento de tempo e energia. Ignore o processo, é provável que não haja aprendizado verdadeiro: o que deve ser entendido é a enorme diferença entre pensar “eu sabia disso” e entender adequadamente o “o que, como e por que disso”. 

O processo de aprendizado para conseguir isso começa com a descoberta do fracasso de alguém. Informações desse tipo vêm de várias fontes e rotas: você ouve sobre o que aconteceu em outros turnos, diferentes departamentos, outras partes da sua empresa. Os relatórios podem ser de boca em boca e não oficiais; pode haver um relatório formal que pode ser lido. 

Falando em leitura, encontramos na internet um suprimento quase ilimitado de eventos para extrair conhecimento útil. Como você provavelmente sabe, estamos compartilhando histórias de infortúnio por duas décadas no NEWS e FLASH. A matéria deste mês sobre o que a falta de conhecimento pode custar é a mais recente de uma longa série de histórias que datam de mais de duas décadas. Começamos apontando o dedo para nós (eu, principalmente) compartilhando alguns dos maiores erros cometidos quando era nossa vez de liderar e gerenciar. 

Sobre como exatamente um bom líder como você pode realmente aprender com todas essas informações sobre as falhas dos outros, é fazer mais do que apenas lê-las. Muito mais do que apenas ler, que é onde o processo de aprendizagem frequentemente falha. Você lê muitas notícias, a maioria das quais vem e vai em um momento. Você retém pouco ou nada, provavelmente por uma boa razão, pois há pouco valor em muito do que lemos hoje em dia. É apenas ruído de fundo, como ter a TV ligada enquanto você navega na web.

Para extrair o conhecimento, você realmente precisa se aprofundar no caso. Fazer perguntas a si mesmo é uma ótima ideia. Só não deixe que suas perguntas sejam como: “O que essas pessoas estavam pensando?” ou “Por que eles simplesmente não……..?” Isso soa muito mais como uma crítica; o que você procura é conhecimento – e compreensão. 

As comparações também são uma boa maneira de aprender, desde que não sigam a forma: “Algo assim nunca poderia acontecer aqui porque nós...” É melhor comparar perguntando a si mesmo: “Qual foi realmente o erro que eles cometeram? ” e "Como algo assim pode acontecer aqui?" e "O que posso fazer para garantir que não aconteça?"

Quanto ao teste, em alguns casos é exatamente isso que você deve fazer: testar seus próprios processos. Se eu tivesse lido sobre esse caso quando as pessoas do meu departamento estavam emitindo autorizações de trabalho para empreiteiros, eu teria participado de algumas dessas sessões de explicação de riscos e avaliado a eficácia com que nós, o proprietário, estávamos comunicando riscos e procedimentos , e quão bem os empreiteiros entenderam o que estávamos dizendo a eles. 

Quanto a Por quê?

Ao compreender as falhas de outras pessoas, você pode muito bem evitar cometer o mesmo erro.  

A alternativa é cruzar os dedos e torcer para não acabar como o CEO no caso desta edição. Quando ele e seus seguidores falharam no teste de conhecimento, ele escreveu: “Aceitamos total responsabilidade e nos responsabilizamos”.

Responsável por cinco fatalidades simplesmente porque aqueles que faziam o trabalho não entendiam os perigos ou o procedimento para mantê-los seguros.

Paul Balmert
Maio de 2022

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