GERENCIANDO NOTÍCIAS DE DESEMPENHO DE SEGURANÇA

Tenha cuidado!

"Para adquirir sabedoria, é preciso observar.  
 
     ~ Marilyn vos Savant
 

Aqui está a última notícia sobre o reconhecimento de risco que deu errado nas manchetes: “Homem eletrocutado quando estava carregando fios tocados.Antes de cancelar, pensando “Isso não pode acontecer aqui”, tenha em mente que você tem um suprimento quase ilimitado de perigos - a eletricidade sendo apenas um - que pode dar errado. E tem.
 
Além disso, há uma grande diferença entre algo tão ruim acontecendo - e algo acontecendo que poderia ter sido tão ruim. Também conhecido no mercado como um quase-acerto, quase-acerto, quase-acerto e, mesmo em alguns setores, uma "boa pegada". 
 
Esses eventos não-eventos vêm em dois tipos: aqueles que você descobre que aconteceram e aqueles “que nunca aconteceram”. Certamente você conhece a existência potencial do último tipo. Você ficaria melhor sabendo tudo sobre eles? 
 
Claro que sim. 
 
Claro, se o fizesse, você teria que gerenciar mais problemas. Mas você pode muito bem ter menos lesões para lidar.
 
Esse é o ponto, não é?

Análise de causa raiz
 
Neste caso específico, a eletrocução foi relatada à polícia; paramédicos transportaram o homem ferido para um centro de trauma para tratamento de ferimentos potencialmente fatais; supostamente, “O Ministério do Trabalho foi chamado para investigar”. Como deveriam: se você quiser impedir que algo ruim aconteça novamente, alguém precisa entender o que deu errado. 
 
O que você acha que será?
 
O óbvio. Havia fios de alta tensão acima. Uma vara feita de material condutor estava sendo carregada por uma pessoa. O pólo fez contato com os cabos. Houve uma eletrocução. 
 
Talvez não seja tão óbvio. A pessoa pode não ter sido treinada. A atividade pode ter sido uma prática comum. Pode ter havido uma regra ou procedimento não seguido.  
 
Quanto à pergunta que precisa de uma resposta muito boa - "Como esse perigo não foi reconhecido e gerenciado?" - Eu não apostaria no relatório de investigação fornecendo isso. Já vi muitos relatórios que colavam em um rótulo ou marcavam uma caixa na lista de categorias de causa, como regra conhecida, mas não seguida, deficiência do sistema de gestão, erro do piloto, normalização do desvio - e falha em reconhecer o perigo.
 
Feito isso, a investigação está oficialmente concluída. Mas, realmente agora, quanta luz qualquer uma dessas assim chamadas explicações lançam sobre o que realmente deu errado?
 
Maldita seja. Não que isso impeça as pessoas - incluindo alguns líderes muito inteligentes - de aceitar essa explicação ou mesmo marcar a caixa por si mesmas. 
 
Talvez o Ministério do Trabalho nos dê uma surpresa positiva e nos diga algo útil para prevenir uma recorrência. Deve haver uma razão para isso acontecer; saber o que foi isso ajudará a evitar que algo assim aconteça novamente.
 
Esse é o objetivo, não é?
 
Compreendendo o Processo de Reconhecimento de Perigos
 
Quer as autoridades desempenhem ou não essa função, um exemplo da vida real como este pode servir como um exercício de pensamento para ajudar a criar uma compreensão do processo de reconhecimento e gerenciamento de perigos. Tudo o que é necessário são algumas suposições básicas e a aplicação de alguma experiência prática do mundo real.
 
Vamos fazer isso, começando com o processo de texto. Eu amo essa palavra! Processo: meios, maneira, método; os passos a serem dados; procedimento. Faça a sua escolha: todos respondem à pergunta "Como?"
 
O processo tem tudo a ver com o como. Imagine uma tarefa mais ou menos equivalente a esta sendo realizada com sua roupa. Qual é o seu processo para identificar perigos potenciais? 
 
Tenho certeza que você tem um. Mais de um, dependendo das especificidades do trabalho executado. Entrada em espaço confinado, bloqueio / etiquetagem, levantamento de equipamentos de processo. Permissão de Trabalho, Análise de Segurança no Trabalho. 
 
Ótimo, se esse é o trabalho a ser feito. Mas, suponha que o trabalho que está sendo feito seja rotineiro, básico, simples? Fazendo uma leitura, fazendo uma medição, checando um trabalho, tirando uma amostra, dando uma volta.
 
Ou entregando peças para o trabalho.
 
Na prática, o processo usado para identificar os perigos depende da tarefa a ser executada. O trabalho elétrico de alta tensão exige um processo de reconhecimento de perigo totalmente diferente do que a entrega de peças em um local de trabalho.
 
Tudo faz sentido - até você parar e realmente pensar sobre a natureza dos perigos: muitos deles existem independentemente do trabalho que está sendo executado. Caso em questão: aqueles fios aéreos. Esse perigo está lá, não importa quem está lá para fazer o trabalho ou que trabalho eles estão fazendo.
 
Esse é o ponto sobre os perigos e o reconhecimento de perigos que precisa ser compreendido. É simples, mas nem sempre entendido de forma simples. Você faz.
 
Um Processo Alternativo
 
Agora você está começando a apreciar a utilidade desse experimento mental sobre reconhecimento de perigo. Demonstra o valor do distanciamento e da objetividade para um bom pensamento: sentar-se na sala de espera do centro de trauma, com a vida de um bom seguidor em jogo, é o pior momento possível para pensar com clareza e encontrar uma solução real para um problema.
 
O que é um argumento poderoso para saber sobre esses eventos “que não aconteceram”, não é? Sem consequências para confundir seu pensamento.
 
Mas voltando ao nosso experimento de pensamento: qual é a melhor maneira de reconhecer os perigos? 
 
A tendência natural dos supervisores e gerentes (sem mencionar os especialistas no assunto) é se concentrar em responder à pergunta: "O que pode prejudicá-lo?" Seguir essa abordagem leva a perguntar: “Nesta situação, isso é um perigo? Isso é um perigo? A respeito…?" 
 
Em uma palavra, é uma lista. 
 
Quando se trata do processo de identificação de perigos, geralmente há uma lista de possibilidades. A lista é baseada na experiência, e não em uma boa experiência. “Alguém se machucou assim. Alguém mais se machucou assim. Então houve uma vez em que isso aconteceu. ” Com o tempo, a lista cresce. Não há nada de errado com essa abordagem, mas é uma lista, e listas não listam tudo o que é possível.
 
Caso em questão: na minha antiga empresa química, adicionamos um processo de identificação de perigos que visa especificamente elevações sobre equipamentos de processo. Por quê? Um grande guindaste tombou ao fazer uma elevação sobre o equipamento de processo. Quando isso aconteceu, a carga caiu em um tanque de armazenamento, liberando seu conteúdo: fluoreto de hidrogênio. 
 
A única parte boa dessa história é que aquele guindaste tombou em uma fábrica vizinha na mesma rua. Aconteceu no outono, em uma noite de sexta-feira, em uma pequena cidade do Texas. Com um jogo de futebol do colégio sendo jogado a favor do vento desde o lançamento. Você não pode inventar essas coisas. 
 
Naturalmente, não queríamos que algo assim acontecesse em nossa fábrica, então adicionamos esse perigo à nossa lista. Você pode apostar que a empresa que emprega o trabalhador eletrocutado adicionará linhas aéreas às deles.
 
Isso é problema deles. O seu está usando sua experiência para melhorar o processo coletivo de reconhecimento de perigo. 
 
Suponho que você possa adicionar “linhas elétricas aéreas” à sua lista de possibilidades. Seria melhor você adicionar uma palavra simples a cada conversa sobre perigos.
 
Onde.
 
Perguntando onde?
 
O trabalho sempre é feito em um espaço tridimensional. Isso significa que há coisas que podem machucar as pessoas na frente e nas costas. À esquerda e à direita. Acima e abaixo. Como aqueles fios suspensos, esses perigos existem, sejam ou não reconhecidos e gerenciados.
 
Perguntando “Onde?” leva as pessoas à procura de perigos em todas as três dimensões. Pois as coisas que as pessoas já sabem estão lá. Procurando por coisas que as pessoas podem não saber que estão lá. Até mesmo verificando se há coisas que as pessoas se surpreendem ao descobrir.
 
Caso em questão. Aquela grua que tombou durante as luzes da noite de sexta-feira. Sem o conhecimento dos envolvidos e do planejamento e da execução do trabalho, havia uma linha de esgoto subterrânea localizada sob o solo onde um dos estabilizadores do guindaste foi posicionado. Quando o peso da carga mudou durante o levantamento, o estabilizador perfurou diretamente essa linha. Foi quando tudo começou.
 
Depois, é provável que as linhas de esgoto subterrâneas tenham sido adicionadas à lista de perigos potenciais. Perguntando “Onde?” antes do evento pode ter feito alguém se perguntar o que está por baixo e verificar mais uma possibilidade.
 
Lembrete: nem todo perigo está em todas as listas.
 
A última palavra
 
Faça perguntas regulares sobre como reconhecer perigos. Quando se trata de mandar todos para casa, vivos e bem no final de cada dia, isso pode fazer uma grande diferença!
 
Paul Balmert
Agosto de 2020

Espalhe a palavra

Compartilhar facebook
Compartilhar no Facebook
Compartilhar linkedin
Compartilhar no Linkdin