Deepwater Horizon: ¿Lección aprendida?

Estamos a diez años de distancia del Deepwater Horizon. Lo que sucedió el 20 de abril de 2010 fue trágico. Once fatalidades; Es un milagro que alguien haya sobrevivido. El peor derrame en la historia de los Estados Unidos. Una debacle financiera y de reputación para las empresas involucradas. Daño colateral en toda una industria. Cargos penales presentados contra dos tomadores de decisiones.

Lo sé: "Dime algo que no sé".

Pruebe esto: nadie hace un seguimiento de estas cosas, pero le garantizo que nunca ha habido un evento industrial más cortado y cortado en cubitos que este. Compruébelo usted mismo: escriba Macondo Well en su navegador web. Nadie estaba a punto de desaprovechar esta crisis, por lo que todos se involucraron: políticos, reguladores, académicos, consultores, autores e incluso productores, directores, guionistas y actores. Cualquiera con una toma dio la suya. Todo está allí para ser leído, suponiendo que tenga tiempo y apetito para tales cosas.

Este tesoro de información plantea una pregunta: ¿Qué has aprendido de "esos tipos" y "su fracaso"? 

Además, "¡Espero nunca ser ese tipo!"

Si descubriste esto hace una década, no hay necesidad de seguir leyendo. Por otro lado, si está pensando: "Aprendí algo, pero no estoy seguro de qué es", le ahorraré una inmersión profunda en la historia industrial y le diré lo que creo que necesita aprender.

En cinco lecciones fáciles, sin cargo.

Sobre investigaciones

Para bien o para mal, lo único del pasado es que está en el pasado. Entonces, ¿por qué dedicar más tiempo y energía a hurgar en algo que ya pasó?

Antes de ignorar lo que podría parecer una pregunta obvia con, "Todo el mundo sabe que necesita comprender lo que salió mal", una palabra de advertencia. A menos que esté estudiando para un doctorado, no es el objetivo de investigar sus fallas o leer informes de fallas de otras personas. El propósito de analizar la falla es poder hacer algo diferente para que no vuelva a suceder. 

La cuestión es que, si no comprende lo que salió mal en primer lugar, buena suerte haciendo lo correcto para asegurarse de que no vuelva a suceder. 

Porque lo necesitarás. 

Lección 1: Sigue tus reglas

Cada operación tiene reglas, pero sería difícil encontrar un equipo con más reglas que BP. Las reglas de seguridad son un subproducto de la experiencia, casi siempre una mala experiencia, que hace que algún líder decrete: "Necesitamos una regla para asegurarnos de que eso no vuelva a suceder".

¿Qué sucede cuando se elimina la nueva regla para evitar que vuelva a ocurrir? La gente se queja, y algunos no se molestan en cumplir, un punto de gran frustración para los líderes. Pero, si las reglas se interponen en el camino para hacer el trabajo, a veces los peores delincuentes son los propios líderes. Racionalizan el incumplimiento diciendo "Pero esta situación es diferente" o legalizan mediante la firma de una exención. 

Caso en cuestión: si los líderes de la NASA hubieran seguido sus propias reglas, el problema del sello en el cohete cohete del Challenger se habría solucionado antes del primer lanzamiento y el lanzamiento el 28 de enero de 1986. Se habría fregado porque la temperatura ambiente estaba por debajo de El requisito mínimo. En lugar de cumplimiento, hubo comités de estudio y exenciones.

En cuanto al pozo Macondo, para asegurar que el pozo de petróleo y gas nunca pudiera llegar a la superficie sin darse cuenta, se requirió una prueba de presión para probar La integridad de la carcasa y el cemento. Sin esa prueba, una "prueba de presión negativa" exitosa, la roca líquida que impedía que los hidrocarburos subieran al pozo tuvo que quedarse.

Entonces, hicieron su prueba, y los resultados no fueron concluyentes: la ausencia de pruebas.

Siendo ese el caso, el problema en el pozo que causa la prueba fallida debería haber sido analizado y solucionado, siguiendo el proceso familiar conocido como resolución de problemas. Por supuesto, la resolución de problemas habría requerido gastar tiempo y dinero. Probablemente muchos de los dos. 

En lugar de solucionar problemas, los responsables concluyeron que había algo mal con la prueba y que no había nada malo en el pozo. Primero, se ofreció una hipótesis para explicar por qué falló la primera prueba; varios datos contradictorios ignorados; se realizó un tipo diferente de prueba que les dijo lo que querían escuchar. Voila: problema resuelto.

Más correctamente: se creó un problema mucho mayor.

La lección 1 es obvia: si no quieres ser "ese tipo", sigue las reglas. Incluso cuando realmente no quieres. 

Lección 2: Administre sus riesgos

En el mundo de alta tecnología de exploración en aguas profundas, los protocolos de gestión de riesgos de BP rivalizaban con los de la NASA. Pero a pesar de todos sus modelos de computadora, cuantificación de riesgos y árboles de decisión, los ingenieros de BP omitieron todo el punto del ejercicio: ¡reducir el riesgo! 

Vamos a simplificar esta cuestión de riesgo: el riesgo es simplemente la probabilidad de que un peligro se convierta en un evento. Como un pozo que estalla.

Comenzando desde el principio, perforar un pozo es arriesgado. Perforar un pozo de doce mil pies en cinco mil pies de agua es realmente arriesgado. Tanto es así que el CEO de Exxon dijo que su compañía no emprendería algo así. Pero bajo la premisa de que un mayor riesgo puede producir grandes recompensas, BP siguió adelante con Macondo. Lo suficientemente justo.

En cuanto a cómo se manejó ese riesgo en la práctica, un análisis independiente (realizado por la Universidad de California Berkley; ¡mira lo que quiero decir acerca de que todos participen en el acto!) Enumeró veintiuna decisiones separadas tomadas durante la vida del pozo Macondo que aumentaron riesgo. "No usar los centralizadores recomendados de la carcasa" y "usar nitrógeno en la mezcla de cemento para aligerar la densidad de la suspensión" y, sí, y no seguir "el plan aprobado por el Servicio de Administración de Minerales para pruebas negativas". 

Como si perforar un pozo profundo en aguas profundas no fuera lo suficientemente arriesgado, los tomadores de decisiones siguieron haciendo cosas para aumentar su riesgo. Eso no es administrar riesgos, es tomar riesgos. ¡Mucho riesgo!

Lección 2: no hagas cosas que aumenten el riesgo. 

NB: ¡la forma más segura de aumentar el riesgo es no seguir las reglas!

Lección 3: La realidad es realidad

Lo llamamos Visibilidad de rendimiento: el grado en que un líder conoce la realidad por lo que realmente es. No puedes manejar lo que no sabes.

En cuanto a la visibilidad del rendimiento, hay un giro irónico en la tragedia de Deepwater del que quizás hayas oído hablar. Justo en medio de la explosión del pozo, BP entregó un premio de seguridad a Transocean. Ejecutivos de ambas compañías habían viajado en helicóptero a la plataforma para la ceremonia; cuando el pozo explotó, uno de ellos estaba tan herido que luego dijo: "No sabía a través de todo esto si iba a lograrlo".

Su nombre: Buddy Trahan. Veintitrés años en el negocio; contratado fuera de la escuela secundaria para realizar trabajos de mantenimiento en plataformas; En el momento del evento, su trabajo con Transocean era supervisar el mantenimiento de la plataforma. Desde tierra firme.

Pero en este día, él era un dignatario visitante, allí para aceptar un premio de seguridad. Hay algunas opiniones que estos ejecutivos visitantes perdieron su momento: deberían haber olfateado el problema, intervenido y cambiado el curso de los acontecimientos. 

Imagine que: a las 10 de la mañana, el dignatario está en una sala de conferencias, pronunciando un discurso sobre la importancia del desempeño de seguridad y recibiendo el gran premio de seguridad. A las 11 am, ese mismo líder ahora está en el piso de la plataforma (usando FRC, por supuesto), analizando registros de pozos y tomando decisiones de comando sobre protocolos de prueba de pozos. 

Solo en las películas una historia es así. 

Incluso si crees que ese tipo de cosas posibles (porque sabes que eres tan bueno) ¿es esa una forma de manejarlo? En el mejor de los casos, solo puede resolver uno de esos grandes problemas a la vez, y en realidad tiene que estar allí en ese momento perfecto. ¿Cuáles son las posibilidades de eso? Y está ese trabajo de tiempo completo que tiene, en la oficina en casa.

Seamos realistas. La lección aquí no es ir olfateando crisis y ser un héroe. Es comprender lo valioso que es aumentar su Visibilidad de desempeño para administrar el desempeño de seguridad para que pueda administrar estas cosas mucho antes de que se conviertan en una crisis.

Si confía en la tasa de frecuencia de lesiones para brindarle Visibilidad de desempeño para la seguridad de las cosas, se está configurando para ser uno de "esos tipos". 

Al igual que Buddy Trahan, quien admitió "... no tenía idea de lo que iba a suceder".

Lección 4: La seguridad es un juego de equipo

BP comenzó a perforar un pozo que era una tarea arriesgada para comenzar, luego siguió duplicándose haciendo más y más cosas para aumentar el riesgo. Pero si no hubiera sido por esa decisión final de eliminar el lodo de perforación, esta historia bien podría haber tenido un final feliz. Por eso se llama riesgo, no certeza.

Visto en retrospectiva, los eventos que involucraron probar la integridad del pozo y demostrar su seguridad fueron claramente un caso de una "decisión en busca de los hechos para respaldarlo". En psicología, hay un nombre para eso: sesgo de confirmación.

La Dra. Maria Gottschalk define el sesgo de confirmación como "la tendencia a buscar, interpretar, favorecer y recordar información de una manera que confirme las creencias o hipótesis preexistentes, al tiempo que da una consideración desproporcionadamente menor a las posibilidades alternativas". Es la descripción perfecta del proceso seguido para probar la integridad del pozo Macondo.

No seas demasiado duro al juzgar a los principales involucrados: como humanos, hacemos cosas como esta todo el tiempo. El sesgo de confirmación es solo uno de los muchos atajos mentales (conocidos como sesgos cognitivos) que tomamos para hacer la vida más simple y fácil. Cualquiera puede ser víctima del sesgo de confirmación; peor, cuando lo hacen, ni siquiera sabrán que les está sucediendo. 

Haga un peligro, por definición, algo capaz de producir daño, el tema del sesgo, las posibles consecuencias del sesgo de confirmación son graves. Es posible que desee que alguien vea el error de sus formas, pero en la práctica la mejor defensa para el sesgo de confirmación es otra persona que no está pensando de esa manera. Comprenda esto y apreciará que la seguridad siempre es mejor cuando se juega en equipo. Esa es la lección 4. 

Por supuesto, cuando alguien ve algo, necesita decir algo, lo que nos lleva a la lección final.

Lección 5: No te quejes: ¡Detén el trabajo!

No piense ni por un segundo que todos a bordo del Deepwater fueron absorbidos por pensar lo mismo acerca de los resultados de las pruebas; Este no fue un caso de pensamiento grupal. No menos líder que el Gerente de Perforación de Transocean era de la opinión de que seguir adelante con el reemplazo del lodo de perforación era lo incorrecto. Pero el cliente debe ser atendido.

Perdido en las montañas de críticas acumuladas en BP por sus cultura de seguridad es el hecho de que el Deepwater Horizon no era su buque de perforación El barco, el capitán y la tripulación pertenecían a Transocean, una gran empresa que cotiza en bolsa con sus propios líderes corporativos, su propio compromiso con la seguridad, su propia cultura y sus propios clientes. 

BP era de Transocean cliente. Usted sabe todo sobre las relaciones con los clientes, comenzando por el hecho de que el cliente siempre tiene la razón. Excepto cuando no lo son. La relación entre el cliente y el proveedor debe entenderse en todo esto, ya que probablemente fue la diferencia la que marcó la diferencia.

Después del estallido, el Congreso convocó a aquellos con participación directa para explicar lo que sucedió; Algunos de los jugadores menores aparecieron y contaron su historia. Se jugó como una escena de una película. 

En ese fatídico día, parece que hubo una reunión del equipo a las 11 de la mañana donde se comunicó la decisión de retirar el fluido de perforación. Un testigo describió la reunión como una "escaramuza" en la que "'el hombre de la compañía' básicamente decía 'así es como va a ser'" y el gerente de perforación está en total desacuerdo.

Para el registro, ni el hombre de la compañía ni el gerente de perforación se presentaron frente al Congreso para explicar su versión de la historia. Hay leyes que rigen situaciones como esa.

Para continuar la historia, después de una acalorada discusión, se despejó la sala de todos los participantes, excepto el hombre de la compañía y el gerente de perforación. Usted sabe, el cliente y el proveedor. No es difícil averiguar quién ganó ese argumento.

Después de la reunión, el testimonio dado por el Congreso fue "el Gerente de Perforación se quejó bastante a su manera, 'Supongo que para eso tenemos esas pinzas'". y sellar el pozo en caso de pérdida de control del pozo. 

No, los "pinchers" no funcionaron según lo diseñado.

La lección final, la lección más importante que se puede aprender de esa terrible tragedia. Cuando el trabajo no es seguro, siempre hay una opción: ir para llevarse bien, refunfuñar y esperar lo mejor, o hacer lo correcto, detener el trabajo y tomar el calor que se le presente.

………

Cinco lecciones aprendidas por "esos tipos" de la peor manera posible. Si alguna de estas lecciones se hubiera puesto en práctica en tiempo real, probablemente la tragedia conocida como Deepwater Horizon se habría evitado. 

Si no quieres ser ese tipo, aprende esas lecciones y asegúrate de practicarlas.

Paul Balmert
Abril 2020

Una nota de agradecimiento a nuestro Erick Reyna por prestar sus tres décadas de experiencia en exploración de petróleo y gas a esta edición de NOTICIAS.