Deepwater Horizon: lezione imparata?

Siamo a dieci anni di distanza dall'orizzonte di Deepwater. Quello che è successo il 20 aprile 2010 è stato tragico. Undici vittime; è un miracolo che chiunque sia sopravvissuto. Il peggior versamento nella storia degli Stati Uniti. Una debacle finanziaria e di reputazione per le aziende coinvolte. Danni collaterali in un intero settore. Accuse penali presentate contro due decisori.

So: "Dimmi qualcosa che non conosco."

Prova questo: nessuno tiene traccia di queste cose, ma ti garantisco che non c'è mai stato un evento industriale più affettato e tagliato di questo. Guarda tu stesso: digita Macondo Well nel tuo browser. Nessuno stava per far sprecare questa crisi, quindi tutti sono entrati in azione: politici, regolatori, accademici, consulenti, autori e persino produttori, registi, sceneggiatori e attori. Qualcuno con un introito ha dato il loro. È tutto lì da leggere, supponendo che tu abbia tempo e appetito per tali cose.

Questo tesoro di informazioni pone una domanda: cosa hai imparato da "quei ragazzi" e "il loro fallimento"? 

Inoltre, "Spero di non essere mai quel ragazzo!"

Se l'hai capito dieci anni fa, non c'è bisogno di leggere. D'altra parte, se stai pensando: "Ho imparato qualcosa, ma non sono sicuro di cosa sia". Ti risparmierò un tuffo nella storia industriale e ti dirò cosa penso che devi imparare.

In cinque semplici lezioni, gratuite.

Per quanto riguarda le indagini

Nel bene e nel male, l'unica cosa del passato è che è nel passato. Quindi, perché dedicare più tempo ed energie a rovistare in qualcosa che è finito e finito?

Prima di spazzare via quella che potrebbe sembrare una domanda ovvia, "Tutti sanno che è necessario capire cosa è andato storto" una parola di cautela. A meno che tu non stia studiando per un dottorato di ricerca, indagare sui tuoi fallimenti o leggere resoconti sui fallimenti di altre persone non è il punto. Lo scopo dell'analisi del fallimento è quello di essere in grado di fare qualcosa di diverso in modo che non accada più. 

Il fatto è che se non capisci cosa è andato storto in primo luogo, buona fortuna facendo la cosa giusta per assicurarsi che non accada di nuovo. 

Perché ne avrai bisogno. 

Lezione 1: Segui le tue regole

Ogni operazione ha delle regole, ma sarebbe difficile trovare un vestito con più regole di BP. Le regole di sicurezza sono un sottoprodotto dell'esperienza, quasi sempre una brutta esperienza, che fa decretare un leader: "Abbiamo bisogno di una regola per assicurarci che non accada più".

Cosa succede quando esce la nuova regola per impedire che ciò accada di nuovo? Le persone si lamentano e alcuni non si preoccupano di rispettare, un punto di grande frustrazione per i leader. Ma, se le regole dovessero ostacolare l'esecuzione del lavoro, a volte i peggiori trasgressori sono i leader stessi. Razionalizzano la non conformità dicendo "Ma questa situazione è diversa" o legalizzano firmando una rinuncia. 

Caso in questione: se i leader della NASA avessero seguito le proprie regole, il problema del sigillo sul solido propulsore del razzo Challenger sarebbe stato risolto prima del primo lancio e il lancio il 28 gennaio 1986 sarebbe stato cancellato perché la temperatura ambiente era inferiore il requisito minimo. Invece della conformità, c'erano comitati di studio e rinunce.

Per quanto riguarda il pozzo di Macondo, per garantire che il pozzo di petrolio e gas non potesse mai inavvertitamente trovarsi sulla superficie, è stato richiesto un test di pressione per dimostrare l'integrità dell'involucro e del cemento. Senza quella prova - un riuscito "test di pressione negativa" - la roccia liquida che impediva agli idrocarburi di risalire nel pozzo doveva rimanere ferma.

Quindi, hanno fatto il loro test e i risultati sono tornati inconcludenti: l'assenza di prove.

Stando così le cose, il problema nel pozzo che ha causato il test fallito avrebbe dovuto essere analizzato e risolto, seguendo il processo familiare noto come risoluzione dei problemi. Naturalmente, la risoluzione dei problemi avrebbe richiesto di spendere tempo e denaro. Probabilmente molti di entrambi. 

Invece di risolvere i problemi, i responsabili hanno concluso che c'era qualcosa di sbagliato nel test e niente di sbagliato nel pozzo. In primo luogo, è stata offerta un'ipotesi per spiegare perché il primo test ha fallito; vari dati contraddittori ignorati; è stato condotto un diverso tipo di test che diceva loro cosa volevano sentire. Voila: problema risolto.

Più correttamente: creato un problema molto più grande.

La lezione 1 è ovvia: se non vuoi essere "quel ragazzo", segui le regole. Anche quando davvero non vuoi. 

Lezione 2: Gestisci i tuoi rischi

Nel mondo dell'alta tecnologia dell'esplorazione delle acque profonde, i protocolli di gestione dei rischi di BP erano in concorrenza con quelli della NASA. Ma per tutti i modelli di computer, la quantificazione dei rischi e gli alberi decisionali, gli ingegneri BP hanno perso l'intero punto dell'esercizio: ridurre il rischio! 

Non compliciamo questa cosa del rischio: il rischio è semplicemente la probabilità che un pericolo si trasformi in un evento. Come uno scoppio bene.

A partire dal punto di partenza, perforare un pozzo è rischioso. La perforazione di un pozzo di dodicimila piedi in cinquemila piedi di acqua è davvero rischioso. Tanto che il CEO di Exxon ha detto che la sua azienda non avrebbe intrapreso una cosa del genere. Ma con la premessa che un rischio maggiore può produrre ricompense fuori misura, BP ha fatto progressi con Macondo. Giusto.

Per quanto riguarda il modo in cui quel rischio è stato gestito in pratica, un'analisi indipendente (fatta dall'Università della California Berkley; vedi cosa intendo per tutti quelli che entrano in azione!) Ha elencato ventuno decisioni distinte prese sulla vita del Macondo Bene che è aumentato rischio. "Non utilizzare i centralizzatori di involucro raccomandati" e "utilizzare azoto nella miscela di cemento per alleggerire la densità dei liquami" e, sì, e non seguire "il piano approvato dal Servizio di gestione dei minerali per i test negativi". 

Come se perforare un pozzo profondo in acque profonde non fosse abbastanza rischioso, i decisori continuavano a fare le cose per aumentare il loro rischio. Non sta gestendo il rischio, sta correndo il rischio. Un sacco di rischi!

Lezione 2: non andare a fare cose che aumentano il rischio. 

NB: il modo più sicuro per aumentare il rischio è non seguire le regole!

Lezione 3: La realtà è realtà

Lo chiamiamo Performance Visibility: il grado in cui un leader conosce la realtà per quello che è realmente. Non puoi gestire ciò che non sai.

Sulla questione della Performance Visibility c'è una svolta ironica nella tragedia di Deepwater di cui potresti aver sentito parlare. Proprio nel bel mezzo dell'esplosione, BP ha assegnato a Transocean un premio per la sicurezza. I dirigenti di entrambe le compagnie si erano messi in elicottero verso l'impianto per la cerimonia; quando il pozzo esplose uno di loro fu ferito così tanto, in seguito disse: "Non sapevo in tutto questo se avessi intenzione di farcela".

Il suo nome: Buddy Trahan. Ventitre anni di attività; assunto dalle scuole superiori per fare lavori di manutenzione sugli impianti; al momento dell'evento, il suo lavoro con Transocean consisteva nella supervisione della manutenzione dell'impianto. Da terra.

Ma in questo giorno, era un dignitario in visita, lì per accettare un premio per la sicurezza. Ci sono alcune opinioni che questi dirigenti in visita hanno perso il loro momento: avrebbero dovuto annusare il problema, intervenire e cambiare il corso degli eventi. 

Immagina che: alle 10 il dignitario sia in una sala conferenze, facendo un discorso sull'importanza delle prestazioni di sicurezza e ricevendo il grande premio per la sicurezza. Alle 11 di mattina, lo stesso leader è ora sul pavimento dell'impianto (indossando FRC, ovviamente), analizzando i registri dei pozzi e prendendo decisioni di comando sui protocolli di collaudo. 

Solo nei film una trama va così. 

Anche se pensi che quel genere di cose possibili (perché sai di essere così bravo) è un modo per gestirlo? Nella migliore delle ipotesi, puoi risolvere solo uno di quei grossi problemi alla volta e in realtà devi essere lì in quel momento perfetto nel tempo. Quali sono le probabilità di ciò? E c'è quel lavoro a tempo pieno che hai, a casa.

Diventiamo reali. La lezione qui non è di annusare le crisi e giocare all'eroe. È capire quanto sia importante aumentare la visibilità delle prestazioni per gestire le prestazioni di sicurezza in modo da poter gestire queste cose molto prima che si trasformino in crisi.

Se ti affidi al tasso di frequenza degli infortuni per darti visibilità sulle prestazioni per la sicurezza delle cose, ti stai configurando per essere uno di "quei ragazzi". 

Come Buddy Trahan, che ha ammesso "..non avevo idea di cosa sarebbe successo".

Lezione 4: La sicurezza è un gioco di squadra

BP ha perforato un pozzo che era un'impresa rischiosa per cominciare, quindi ha continuato a raddoppiare facendo sempre più cose per aumentare il rischio. Ma se non fosse stata per quell'ultima decisione di rimuovere il fango di perforazione, questa storia avrebbe potuto avere un lieto fine. Ecco perché si chiama rischio, non certezza.

Visto con il senno di poi, gli eventi che hanno comportato la verifica dell'integrità del pozzo e la sua dimostrazione di sicurezza sono stati chiaramente il caso di una "decisione alla ricerca dei fatti a sostegno di esso". In psicologia, c'è un nome per questo: Bias di conferma.

La Dott.ssa Maria Gottschalk definisce il Bias di conferma come "la tendenza a cercare, interpretare, favorire e richiamare informazioni in un modo che confermi le proprie convinzioni o ipotesi preesistenti, mentre si presta in modo sproporzionato meno considerazione a possibilità alternative". È la descrizione perfetta del processo seguito per testare l'integrità del Macondo Well.

Non essere troppo duro nel giudicare i presidi coinvolti: come umani, facciamo sempre cose del genere. Il bias di conferma è solo una delle tante scorciatoie mentali (note come bias cognitivi) che prendiamo per rendere la vita più semplice e facile. Chiunque può cadere vittima del Bias di conferma; peggio, quando lo fanno, non sapranno nemmeno che sta succedendo a loro. 

Rendere pericoloso - per definizione qualcosa in grado di produrre danno - l'argomento del bias, le potenziali conseguenze del bias di conferma sono serie. Potresti desiderare che qualcuno veda l'errore dei loro modi, ma in pratica la miglior difesa contro il Bias di conferma è qualcun altro che non sta pensando in quel modo. Comprendi questo e apprezzerai che la sicurezza è sempre migliore quando si gioca come un gioco di squadra. Questa è la lezione 4. 

Naturalmente, quando qualcuno vede qualcosa, deve dire qualcosa, il che ci porta alla lezione finale.

Lezione 5: Don't Grumble: Stop the Job!

Non pensare per un secondo che tutti a bordo della Deepwater siano stati risucchiati nel pensare la stessa cosa a quei risultati dei test; questo non era un caso di pensiero di gruppo. Non meno un leader del Drilling Manager di Transocean era dell'opinione che andare avanti con la sostituzione del fango di perforazione fosse la cosa sbagliata da fare. Ma il cliente deve essere servito.

Perso tra le montagne di critiche accumulate su BP per suo la cultura della sicurezza è il fatto che Deepwater Horizon non lo fosse loro nave di perforazione. La nave, il capitano e l'equipaggio appartenevano a Transocean, una grande compagnia quotata in borsa con i propri leader aziendali, il proprio impegno per la sicurezza, la propria cultura e i propri clienti. 

BP era di Transocean cliente. Sai tutto sulle relazioni con i clienti, a cominciare dal fatto che il cliente ha sempre ragione. Tranne quando non lo sono. La relazione con il cliente suppler deve essere compresa in tutto ciò, poiché è stata probabilmente la differenza a fare la differenza.

All'indomani dello scoppio, coloro che avevano un coinvolgimento diretto furono convocati dal Congresso per spiegare cosa fosse successo; alcuni dei giocatori minori si sono effettivamente presentati e hanno raccontato la loro storia. Ha recitato come una scena di un film. 

In quel fatidico giorno, sembra che ci sia stata una riunione del team delle 11 in cui è stata comunicata la decisione di ritirare il fluido di perforazione. Un testimone oculare ha descritto l'incontro come una "scaramuccia" in cui "l'uomo della compagnia" stava sostanzialmente dicendo "Ecco come sarà" "e il Drilling Manager in forte disaccordo.

Per la cronaca, né l'uomo d'affari né il responsabile della perforazione si sono presentati davanti al Congresso per spiegare il loro lato della storia. Ci sono leggi che governano situazioni del genere.

Per continuare la storia, dopo una discussione accesa, la stanza è stata liberata da tutti i partecipanti, tranne l'uomo dell'azienda e il responsabile delle perforazioni. Tu, sai, il cliente e il fornitore. Non è difficile capire chi abbia vinto quell'argomento.

Dopo l'incontro, la testimonianza fornita dal Congresso è stata "Il Drilling Manager ha praticamente borbottato nei suoi modi, 'suppongo che sia quello per cui abbiamo quei pizzicotti'." Quei "pizzicatori" erano i bracci del pistone sul dispositivo di prevenzione scoppio, progettati per chiudere e sigillare il pozzo in caso di perdita del controllo del pozzo. 

No, i "pinchers" non funzionavano come previsto.

L'ultima lezione, la lezione più importante da trarre da quella terribile tragedia. Quando il lavoro non è sicuro, c'è sempre una scelta: andare avanti per andare d'accordo, brontolare e sperare per il meglio, o fare la cosa giusta, interrompere il lavoro e prendere tutto il calore che potrebbe arrivare sulla tua strada.

………

Cinque lezioni apprese da "quei ragazzi" nel peggiore dei modi. Se una di queste lezioni fosse stata messa in pratica in tempo reale, probabilmente la tragedia conosciuta come Deepwater Horizon sarebbe stata evitata. 

Se non vuoi essere quel ragazzo, impara quelle lezioni e assicurati di metterle in pratica.

Paul Balmert
Aprile 2020

Un ringraziamento al nostro Erick Reyna per aver prestato la sua esperienza trentennale nell'esplorazione di petrolio e gas a questa edizione della NEWS.