Un caso de estudio

Como práctica de consultoría, adoptamos un enfoque práctico para la gestión de la seguridad: qué funciona, cómo funciona, por qué funciona de esa manera. ¿Teoría de gestión? Ese es asunto de otros, no nuestro. Así que, mientras usted lidera y gestiona la seguridad, nosotros estamos ocupados estudiando lo que hace falta –en el mundo real– para que todos vuelvan a casa sanos y salvos al final de cada día. 

Útil para entender que hay casos en los que las cosas salieron mal; es decir, fracasos. Los que involucran seguridad tienen nombres familiares: cuasi accidente, incidente, la “buena captura”. Hay accidentes de vehículos, colisiones, daños a la propiedad, incendios, explosiones. El daño a las personas viene con etiquetas como primeros auxilios, reportable, registrable. 

Las fallas que se consideran serias se investigan y, ocasionalmente, un informe de investigación se convierte en información pública, como los redactados por las agencias reguladoras. En raras ocasiones, los líderes que dirigen una empresa consideran que es su deber compartir sus informes. El fracaso es un gran maestro.

Aun así, hablar sobre el fracaso nunca es algo fácil de hacer. En mi opinión, hacer eso es un servicio público. Si eres alguien que ha pasado por eso, hablando en nombre del resto del mundo, gracias por ayudar a hacer del mundo un lugar mejor y más seguro. 

Si tan solo el resto del mundo se tomara el tiempo de leer y comprender estos estudios de caso de fracaso. El detalle es, ¿quién tiene tiempo para hacer eso?

Yo sí.

Un informe reciente

Habiendo sido lector de informes durante cinco décadas, puedo dar fe de que una gran parte de ellos se dedican a describir el “qué” de lo que salió mal: cosas como juntas tóricas y rotación de uniones; desgarro de espuma; válvulas y tuberías; tanques de almacenamiento y metil isocianato; cemento y espaciadores para tubería de perforación. En un caso notorio que involucra esas últimas tres cosas de la lista, según mi cuenta, hubo media docena de investigaciones.

Las cosas son el material del fracaso trágico. Para los que están en el negocio, las cosas ocupan un lugar central, pero para el resto de nosotros, esas cosas normalmente no son nuestro problema. Pero no pienses ni por un momento que porque no tienes “eso”, no tendrás “ese problema”.” 

Un ejemplo perfecto se encuentra en el informe de investigación que estoy revisando actualmente. Un incidente de construcción de alto perfil (fácilmente encontrable en la web). Destacan prominentemente las dos cosas en el epicentro de la falla: un tornillo cónico y un soporte. Así es como se suponía que una plataforma de trabajo estuviera conectada de forma segura. Cuando los dos no lo estaban, una plataforma de trabajo se volcó bajo carga y cinco personas cayeron; tres murieron.

¿Por qué no se aseguraron correctamente? Había problemas con la capacitación y una ejecución deficiente del proceso de mentoría para los nuevos empleados. Realizar trabajos de alto riesgo como este en el turno de medianoche planteaba todo tipo de problemas potenciales: iluminación, fatiga, presencia limitada de supervisión y verificación adecuada de que una tarea crítica del trabajo, como conectar tornillos cónicos con soportes de escalada, se ejecutara correctamente. 

Trabajar en altura requería protección contra caídas. Los dos que usaban sus dispositivos anticaídas correctamente sobrevivieron a la caída. Si los otros tres hubieran hecho lo mismo, este fallo probablemente se habría calificado como un cuasi accidente grave; no habría habido ningún informe publicado para que alguien como yo lo leyera.

¿Habrían sido diferentes las causas?

Un caso muy triste, de verdad. Estoy seguro de que no le sorprende en absoluto oír que múltiples procesos fallaron simultáneamente. Rara vez las fallas más graves son producto de una sola causa. 

En cuanto a los descritos en este informe, durante un cuarto de siglo hemos comenzado cada curso de liderazgo en seguridad que impartimos preguntando a los líderes sobre sus desafíos más difíciles en materia de seguridad. Todavía no me he parado frente a un grupo de líderes en ninguna parte del mundo y no he escuchado hablar de falta de capacitación, inexperiencia, límites de cobertura de supervisión, falta de tiempo, incumplimiento y uso inadecuado del EPP.

Siempre procuro dar seguimiento: Si no logras manejar estos desafíos con éxito, ¿tarde o temprano alguien saldrá herido? Fácil predecir la respuesta; este caso la prueba correctamente.

No es que lo necesitaras.

La Función de Investigación

Dado que esta edición de NOTICIAS trata sobre la lectura de informes de investigación, sería útil entender la función de una investigación. Una pregunta para ustedes: “¿Cuál es el propósito de una investigación?” ¿Es principalmente para encontrar la causa raíz? O lo que podría expresarse mejor como entender las causas? 

Esa es ciertamente la respuesta de manual. ¿Cómo puedes solucionar un problema si no sabes qué lo causó en primer lugar?  

En la práctica, a veces puedes hacer exactamente eso, simplemente eliminando la “cosa” que causó el problema. La NASA finalmente resolvió el problema de la rotación de articulaciones, fugas de sellos y desgarro de espuma al poner en tierra permanentemente la flota del Transbordador. Hace años, un buen cliente que había sufrido demasiadas lesiones en las manos por el uso de cuchillos decidió instituir una “Política de Cuchilla Abierta”. Los cuchillos ya no estaban permitidos en las instalaciones. Punto. Fin de la discusión.

Como era de esperar, revisar los cuchillos personales en la puerta no fue bien recibido. Pero resolvió el problema, lo hizo, sin importar cuál fuera su causa raíz.

Ese caso ilustra muy bien un punto más importante: el objetivo de una investigación es asegurarse de que algo no vuelva a suceder; en el mejor de los casos, comprender la causalidad es necesario pero no suficiente. A menos que te dediques a la investigación, estudiar el problema no es el objetivo del proceso.

Entonces, ¿comprendes la causa? Por supuesto. ¿Solucionas el problema? Absolutamente. Ahora, toma nota cuidadosamente, ya que hay una tercera función que una investigación puede realizar: ofrecer una perspectiva sobre lo que realmente está sucediendo. La llamamos Visibilidad del Desempeño: el grado en que un líder conoce la realidad tal como es. Si cada líder supiera realmente lo que está pasando, habría muchas menos cosas saliendo mal; una baja Visibilidad del Desempeño ha resultado fatal. 

A veces se necesita un informe de investigación para obtener una buena dosis de visibilidad del rendimiento. 

Cultura de seguridad

Imagínate un trabajo importante realizado por la noche, con un equipo que no estaba particularmente bien entrenado, experimentado, ni supervisado de cerca: la ejecución y el cumplimiento distaban mucho de ser perfectos. Así fue lo que describieron quienes estaban a cargo del proyecto en su informar al público. ¿Qué te dice eso sobre su cultura de seguridad? 

Antes de responder, haríamos bien en definir ese término popular. Cultura es una de esas palabras que se usan en conversaciones como si todo el mundo supiera exactamente lo que significa. Por experiencia propia, es más probable que ocurra lo contrario. Así que, no seamos culpables de perpetuar una comunicación deficiente. 

Mi definición de cultura: lo que la mayoría de la gente hace, la mayor parte del tiempo. 

Según esa definición, si quieres saber cuál es la cultura, todo lo que tienes que hacer es observar: la cultura, lo que hace la gente, es observable y medible. ¿Ves a qué me refiero con ser totalmente práctico? No se necesita un perfil psicológico. No te dejes engañar por los valores atípicos, en ninguno de los extremos de la curva de distribución, y no te engañes pensando que la cultura es algo que no es. 

La cultura es lo que es.

Es fácil llegar a una conclusión sobre la cultura de una organización; dada una reflexión seria, el potencial de diferencias se hace aparente: una organización tendrá ciertos comportamientos en común y experimentará variabilidad en otros. En una empresa con múltiples sedes, ¿es la cultura de seguridad en la sede A idéntica a la B, C y D? Dentro de la sede A, ¿es la cultura la misma en operaciones que en mantenimiento? ¿En el turno de día lo mismo que en el turno de noche?

Supongo que es posible. Así no es como encontré la cultura de seguridad. Las diferencias entre los mejores y los peores sitios han sido enormes; dentro de algunos sitios, las diferencias también son marcadas. En la práctica, existen la cultura, la subcultura y los individuos. La cultura de la empresa es simplemente una mezcla homogeneizada de los tres.

En cuanto a la cultura encontrada en este caso: “...para este trabajo en particular, nuestra cultura no se aplicó de manera consistente desde la alta gerencia hasta la fuerza laboral.” 

Llegar a esa conclusión requiere una definición de cultura diferente a la mía; quizás ellos tengan una. Según mi definición, la cultura –lo que la mayoría de la gente hace la mayor parte del tiempo– no se “aplica” –ni consistentemente ni de otra manera. Es lo que es. Muchas veces no es lo que la gerencia quiere que sea. A veces, ni siquiera es lo que la gerencia cree que es.

Ahí es donde la función de Visibilidad del Rendimiento de una investigación se vuelve muy útil. Ahora los ejecutivos saben lo que tienen entre manos, al menos en un proyecto. ¿Cuáles son las probabilidades de que sea un caso aislado? ¿O cosas como estas ocurren en otros lugares todo el tiempo?

Si yo fuera ellos, estaría buscando información. Mucha más información.

Estudios de caso

Estudiar los casos en los que otros han fracasado trae dos enormes ventajas para un líder como tú. Primero, no te ves obligado a lidiar con los desafíos de lograr que las personas sean honestas sobre sus fracasos, o tú, sobre los tuyos.

Aún mejor, te ahorras el dolor del fracaso particular. Si tan solo tus contrapartes tuvieran esa suerte.

Por otro lado, lo que te estás perdiendo es Visibility de Performance, el tercer producto del proceso de investigación: uno que, en mi opinión, es comparable a encontrar la causa raíz. Al leer cualquier informe, podrías asumir que sus problemas son suyos, no tuyos. Podrías tener mucha razón. 

¿Y si no lo estás? 

Si yo fuera tú y estuviera leyendo cualquiera de estos estudios de caso sobre fracasos, buscaría más información. 

¡Mucha más información!

Paul Balmert
Abril de 2026