Gestionar el riesgo: lo correcto

Ese salto gigante que Neil Armstrong hizo hace cincuenta años podría haber sido un pequeño paso para él, pero en términos de gestión de riesgos, pisar la Luna representaba el mayor logro técnico en la historia de la humanidad. Considere la física involucrada en llegar a la Luna y regresar, los peligros encontrados al colocar a un humano en ese tipo de ambiente, y el estado del arte, para ser precisos, el estado de la ciencia y la tecnología, en los años 60, la magnitud de El logro es asombrosamente evidente. 
 
Cinco décadas después, lo que no es evidente fue la enorme presión para producir esos resultados. Había una carrera espacial y la Unión Soviética ya estaba allí. En 1961, dos semanas después de que Estados Unidos lograra poner a su primer astronauta en un vuelo suborbital. El presidente Kennedy estableció el elevado objetivo de enviar a un hombre a la luna y regresar de manera segura para el final de la década. A partir de ese momento, la exploración espacial fue una historia principal durante el resto de la década. 
 
En ocho años, los científicos, ingenieros y gerentes que esperaban convertir ese objetivo en realidad hicieron exactamente eso. ¡Es una historia increíble!
 
Además, en esa primera década del programa de vuelo espacial tripulado de EE. UU., No se perdió vida humana en el espacio. En la historia de la gestión de riesgos, no existe una historia de éxito mayor.
 
Eso no quiere decir que no se perdieron vidas estadounidenses en la carrera espacial. En 1967, la tripulación de tres miembros del Apolo 1 (Gus Grissom, Ed White y Roger Chaffee) fueron asesinados durante un ejercicio de entrenamiento. En la plataforma de lanzamiento, amarrada en sus asientos, en una atmósfera de oxígeno 100%, presurizada a 16.7 PSI, estalló un incendio dentro de su cápsula. El rescate resultó imposible, en gran parte porque 28 pestillos sellaron el puerto de entrada y el fuego se propagó rápidamente en la atmósfera de oxígeno. 
 
¿Cree que se pueden aprender algunas lecciones importantes sobre la gestión del riesgo de todo esto? 
 
Sigue leyendo!

Lección número uno: Comprenda el peligro, el riesgo y las consecuencias adecuadamente

La gestión efectiva del riesgo comienza por comprender el riesgo de manera adecuada. La mejor manera de entender el riesgo es la más simple: un peligro es una fuente de peligro; algo capaz de producir daño humano. El riesgo es la medida de probabilidad de que un peligro realmente produzca daño. El grado de daño humano - consecuencias - se encuentra cuando ocurre un evento.
 
Es así de simple. Esto no es ciencia de cohetes. Hacer las cosas más complicadas solo sirve para confundir: la confusión no promueve la causa de administrar el riesgo y mantener a las personas seguras.
 
Aplicando este conjunto simple de definiciones a los vuelos espaciales, un cohete no tripulado no tiene riesgos. (A menos que el cohete caiga en el automóvil o la casa de alguien). Poner al humano en la punta de un cohete es lo que crea el peligro. Hacer eso produce una lista extremadamente larga de peligros, muchos de los cuales podrían resultar fatales. 
 
Calcular el riesgo es una simple cuestión de calcular las probabilidades: ¿cuáles son las probabilidades de que un peligro determinado produzca un evento? Dicho esto, calcular la probabilidad de peligro con precisión no es fácil. Pero, como viajar a la Luna, hacer algo difícil puede ser importante. 
 
Dada una comprensión adecuada del peligro y el riesgo, ¿sería correcto suponer que cuando una tripulación de vuelo está en tierra, abrochada en su cápsula presurizada y oxigenada, practicando la cuenta regresiva para su misión, no hay peligros? No hay riesgo? ¿No puede haber ningún evento, sin duda no uno con consecuencias graves o incluso fatales?
 
La historia demostró que esas suposiciones estaban equivocadas en todas las cuentas.

Error número dos: nunca asuma que "eso nunca sucederá".

En vísperas del quincuagésimo aniversario de la revista Apollo Fire, Air and Space publicó una mirada en profundidad a la tragedia y el efecto que tuvo en el programa espacial. Visto en retrospectiva, los peligros eran tan obvios: combustible, oxígeno ... todo lo que faltaba era una fuente de calor para encender el Triángulo de Fuego. ¿Crees que todos esos componentes electrónicos de la cabina eran una fuente lista? Cuando la investigación de la causa raíz de la NASA se hizo pública, un importante periódico criticó a la agencia por poner a tres astronautas "en lo que incluso un estudiante de química de secundaria sabría que es una bomba incendiaria potencial de oxígeno, una que solo necesita una chispa para iniciar una catástrofe".
 
La cuestión era que las personas que ponían en peligro a esos tres astronautas eran los mejores y más brillantes talentos técnicos y gerenciales del planeta. 
 
Además, no era como si no se les hubiera informado sobre el peligro potencial. Meses antes, el Gerente del Programa de Naves Espaciales Apollo había recibido una carta de advertencia de sus expertos en seguridad independientes: “No creo que sea técnicamente prudente verse influenciado indebidamente por el historial de éxito en tierra y vuelo de Mercurio y Géminis en un entorno de oxígeno al 100 por ciento. El primer incendio en una nave espacial puede ser fatal ".
 
Lea eso como "peligro, riesgo y las consecuencias de un evento".
 
Asumir que "eso nunca sucederá" asigna una probabilidad de cero al peligro. Si no puede suceder, o no sucederá, no es necesario invertir ningún pensamiento en las posibles consecuencias si sucede.

Lección número tres: nunca comprometer sus responsabilidades

El lunes después de la tragedia, Gene Kranz, famoso más tarde en su carrera como Director de vuelo en turno cuando el Apolo 13 tuvo su problema, convocó a su equipo y pronunció uno de los mejores discursos de seguridad en la historia de los discursos de seguridad. Se hizo conocido como "El dictamen de Kranz: duro y competente":
 
"Difícil significa que siempre somos responsables de lo que hacemos o de lo que no hacemos. Nunca más volveremos a comprometer nuestras responsabilidades ... Competente significa que nunca daremos nada por sentado. Nunca nos encontraremos cortos en nuestro conocimiento y en nuestras habilidades ... Cuando salgas de esta reunión hoy irás a tu oficina y lo primero que harás allí será escribir "Resistente y competente" en tus pizarras. Va a Nunca ser borrado Cada día que entre a la habitación, estas palabras le recordarán el precio pagado por Grissom, White y Chaffee ".
 
Sufre un evento grave, como el Apolo 1, y seguramente habrá una investigación. En estos días, cuando investigan, algunas organizaciones se inclinan a pisar ligeramente la falla humana, incluidas las fallas de los humanos que estaban a cargo en ese momento. Eso no fue lo que sucedió con el Apollo Fire: un ingeniero describió la investigación, realizada internamente, como "la disección técnica más insoportable de una máquina que pueda imaginar". 
 
Las personas involucradas rezaron porque la falla no se encontraría con su equipo o su trabajo: no querían descubrir que eran responsables de la tragedia. ¿Quién podría culparlos por pensar eso?
 
Pero no es así como los buenos científicos, ingenieros y gerentes realmente piensan acerca de sus responsabilidades. Sé el responsable de causar el evento, lo que "encuentran" no importa tanto como lo que "sabes". Si eres responsable, sabrás mucho.
 
Caso en cuestión: Kranz abrió el famoso discurso "Duro y Competente", y le dijo a su equipo:
 
“En algún lugar, de alguna manera, nos equivocamos. Podría haber sido en diseño, construcción o prueba. Sea lo que sea, deberíamos haberlo atrapado. Estábamos demasiado entusiasmados con el horario y bloqueamos todos los problemas que vimos cada día en nuestro trabajo ... Ninguno de nosotros se levantó y dijo: "¡Maldita sea, para!" 
 
No sé lo que el comité de Thompson encontrará como la causa, pero sé lo que encuentro. ¡Somos la causa!
 
El lunes después de la tragedia, Kranz podría no haber conocido todos los detalles sobre cómo el evento sucedió, pero estaba absolutamente seguro por qué ocurrió.

Lección número cuatro: apreciar lo que el líder es realmente responsable de

Considere la difícil situación del gerente de línea a cargo del programa de la nave espacial Apollo. Aka, el jefe. Joe Shea, era su nombre: descrito como "brillante" pero también "arrogante". Shea fue la que había sido advertida sobre el peligro, el riesgo y las posibles consecuencias. Simplemente no hizo mucho para controlar el riesgo.

Después del incendio, Shea "cayó en una profunda depresión, sufriendo lo que algunos han llamado un colapso. Como escribió más tarde, deambulando por los jardines en Dumbarton Oaks de Washington, "solo con una vida que deseé hubiera terminado con los tres [astronautas]". 
 
Incluso después de que dejó la NASA para regresar a la industria privada, el accidente lo atormentó. Se sentaba en su guarida por la noche, repasando los acontecimientos en su mente una y otra vez. Poco antes de la prueba de desconexión, Gus Grissom le había pedido que se uniera a los astronautas en la nave espacial, para ver por sí mismo cuán "desordenados" eran los procedimientos. Shea lo había considerado y decidió que, dado que no había forma de proporcionarle una línea de comunicación dentro del módulo de comando, no era una "idea viable".
 
¿Qué pasaría si Shea hubiera pensado: "Esa es una muy buena idea"?

Lo correcto

Aleck Bond obtuvo una licenciatura en Ingeniería Aeronáutica de Georgia Tech en 1943. Bond fue a trabajar para el Comité Asesor Nacional de Aeronáutica en 1948. Una década más tarde, cuando ese "Comité" se convirtió en la NASA, Bond fue el gerente responsable del diseño del Escudo ablativo para la cápsula espacial del Proyecto Mercurio. 
 
Lo que significa que Aleck Bond fue uno de los mejores y más brillantes responsables del mayor logro técnico de la historia.
 
Las cápsulas de mercurio tenían forma de campana; El fondo curvo de la campana fue lo que adquirió 2.000 grados de calor producido por la fricción cuando la cápsula volvió a entrar en la atmósfera de la Tierra. El escudo ablativo en la parte inferior y la capa de aislamiento encima estaban diseñados para soportar el calor y mantener la cabina fresca, en términos relativos.
 
Hable acerca de la misión crítica!
 
En palabras de Bond, "Si ese escudo no funcionara, el astronauta sería hervido como un huevo". La capa de aislamiento tenía que ser lo suficientemente gruesa para funcionar, pero trabajar dentro de los límites de la carga útil. Imagen resolviendo ese problema en 1958 - usando una regla de cálculo y una pizarra.
 
Responsable de hacerlo bien, Bond convocó a dos equipos separados para realizar el cálculo. Envió uno a una sala de conferencias en un extremo del edificio; El segundo al otro extremo del edificio. El contacto entre equipos estaba prohibido.
 
Finalmente, ambos equipos volvieron con sus respuestas: eran idénticos.
 
¿Qué hizo Bond con su respuesta? Duplicó su número, solo para estar seguro.
 
Seguir con prudencia la disciplina de la ciencia, al tiempo que agrega una buena dosis de sabiduría: Aleck Bond fue el ejemplo perfecto de las cosas correctas necesarias para gestionar con éxito el riesgo.
 
Paul Balmert
Julio 2019