~Ричард Фейнман
Как вы оцениваете качество расследования?
Это вопрос, который редко задают и тем более не отвечают на него. В качестве учителя и консультанта я часто читаю отчеты о расследованиях в связи с экологическими, гигиеническими и безопасными инцидентами, включая те, которые попадают в заголовки новостей. Некоторые из них написаны независимыми экспертами, а другие были разработаны в рамках компании. В наших занятиях по лидерству в области безопасности и распознаванию опасных ситуаций мы используем тематические исследования как один из наших методов, поэтому как преподаватель нам необходимо понимать, что пошло не так.
Образованный как ученый, и некогда занимавший должность следователя, а иногда и самого следователя, я не могу не оценивать и судить о качестве прочитанных мне отчетов. Всяка исследованная мной расследование делала все возможное, чтобы собрать факты. Но всё равно есть эта разница между фактами и выводами, которые в равной степени являются суждением и фактом.
В прошлом месяце, когда я был на отдыхе и посещал британские острова, я провел один день в Музее Титаника в Белфасте. Там я записывал заметки и писал друзьям электронные письма, описывая то, что я видел во время своего тура: начиная с капитана, который погиб вместе с кораблем, и заканчивая тем, что, если бы он и столкнулся с айсбергами, он был уверен, что у него хватит времени, чтобы их избежать.
Классический пример неспособности распознавать и управлять опасными ситуациями.
Это заставило меня исследовать процедуры работы Титаника, системы управления и конструкцию судна: проблемы были повсюду. Например, согласно одному из многочисленных примеров, у наблюдателей должны были быть бинокли, но они были заперты в ящике на «Ковс-Нэтт». Ответственный офицер был переведен на другое место работы незадолго до того, как корабль выходил из порта, и он взял с собой ключ.
С другой стороны, согласно сообщениям, бинокли не помогли бы в такой темной и безлунной ночи.
Комиссия британских экспертов по расследованию кораблекрушений провела свое расследование, так же как и Сенат США. Многие из пострадавших были американцами. Оба пришли к одному и тому же выводу: наиболее значительной причиной стали приказы капитана совершать поездки со скоростью высокой, через известное место с айсбергами и в темноте.
Сто лет спустя это кажется вполне обоснованным выводом.
Мой тренинг
Когда я работал в подразделении по контролю качества топлива одной из крупнейших нефтеперерабатывающих, поставщиков и дистрибьюторов и розничных компаний, я отвечал за отслеживание и расследование инцидентов, которые обычно касались как экологических проблем, таких как разливы нефти, так и проблем с качеством продукции. Мы относились к этим проблемам очень серьезно. Представьте себе: пятнадцать автомобилей, выброшенные на заправочной станции из-за некачественного бензина: ущерб репутации компании был бы огромным.
В большинстве случаев именно предприятия проводили расследования. Как можно было бы ожидать, в сфере переработки использовались уже созданные процедуры проведения расследований и были подготовлены отличные отчеты об этих исследованиях. В сфере распределения также использовались существующие системы и процедуры для проведения расследований по вопросам безопасности или охраны окружающей среды. Они были эффективны, но не на уровне специалистов, которым требовалось это в нефтеперерабатывающих заводах. Эти две группы были ответственны за большинство серьезных инцидентов. Иногда именно розничная торговля испытывала проблемы; поскольку у них было мало опыта, я часто проводил расследование в их интересах.
Будучи аспирантом, я написала диссертацию, основанную на научных исследованиях ферментов, участвующих в синтезе аминокислоты триптофана в бактериях. Однако расследование сбоя в работе было совсем иным. В нашей технической организации действовала формальная процедура определения квалификации. В ней было три этапа: первый — обучение на рабочем месте, второй — выполнение работы под руководством более опытного сотрудника. Если в ходе первых двух этапов вы успешно справились с заданием, то считались “компетентными” выполнять его самостоятельно.
Мой курс подготовки по проведению расследований включал шесть недель работы в крупной нефтеперерабатывающей компании в составе группы специалистов по расследованию инцидентов, занимавшихся проблемой выброса H2S из их завода по производству серы. К счастью, не возникло необходимости в принятии каких-либо мер по устранению этой проблемы, однако риски для репутации и соблюдения нормативных требований были огромны, поскольку эти вопросы регулировались местными и государственными органами, которые и вряд ли были приверженцами нашей отрасли.
Интересно, что в программе FAA есть еще один шаг: чтобы получить признание компетентности, нужно уметь обучать. Из личного опыта преподавателя я могу сказать, что этот шаг не из легких.
Обращаясь к своему опыту, я могу сказать, что наличие четкого процесса и профессиональная подготовка существенно повысили качество проводимых расследований. Большая часть нашей работы заключалась в выявлении причины; моя задача заключалась в том, чтобы выяснить причину, поскольку исход обычно уже определялся заранее.
Рядко можно было встретить случай, в котором не было компонента, связанного с человеческой деятельностью, особенно в сфере распределения или розничной торговли. Обычно компания принимала дисциплинарное решение еще до того, как началось расследование причин происшествия. Я помню, как разговаривал с людьми, которых понизили в должности или отправили домой на несколько дней без зарплаты. Такие разговоры были сложными, но с учетом уже имеющихся последствий я понял, что они стали более конструктивными.
Подумать медленнее — и лучше
В последующие годы я читал и анализировал отчеты о расследовании и обучал руководителей на местах, как работает процесс расследования. Недавно я узнал о Дэниеле Канемане, прочитав его некролог в журнале The Economist после его смерти весной 2024 года.
Я прочитала его бестселлерную книгу, «Подумать быстро и думать медленно» от начала до конца. Если бы эта книга была написана два десятилетия ранее, мой подход к расследованиям бы изменился, начиная с того, почему мы делаем то, что делаем. По мнению Канемана, большую часть времени мы принимаем решения быстро, без должного размышления. Хотя это работает, поскольку мы обычно принимаем правильные решения, мы можем попасть в ловушку из-за когнитивных предубеждений. Иногда нам нужно проявлять медленное, размышляющее мышление: это требует времени и усилий, но мы, скорее всего, сделаем лучший выбор.
Канеман получил Нобелевскую премию по экономике за то, что показал, что наши быстрые решения не всегда отвечают нашим финансовым интересам, поэтому было бы лучше, если бы нас заставляли мыслить медленно. Идеальным примером является автоматическое включение в программу пенсионных накоплений: если вы не хотите сберегать, вам нужно перестать делать это, подумать об этом и затем принять другое решение.
У каждого есть свои когнитивные предубеждения и предпочтения, включая и следователей. Чтение Канемана подкрепляет мое мнение о важности работы в команде, состоящей из людей, которые думают по-другому и будут соревноваться друг с другом. Когда я участвовал в этом проекте, ни один из нас — быстрый или медленный мыслитель — не приходил в голову как потенциальный кандидат для работы следователя. С другой стороны, за эти годы я не читал ни одного расследования, в котором хоть один из нас был бы рассмотрен как возможный кандидат для работы по причинам или профилактике.
По моему мнению, Канеман был бы очарован решениями, которые заканчивались неудачей и приводили к определённым событиям. Поскольку он мог бы видеть быстрое мышление как потенциальную причину, он, вероятно, применял бы более мягкий подход к человеческим ошибкам; например, усталость человека, его занятость другими делами, его предрасположенность к определённым заблуждениям — всё это является примерами быстрого мышления.
Как важна и сама причина — почему — так же важны и правильные шаги для ее улучшения и снижения вероятности повторного возникновения. Применяя к этому свой метод медленного мышления, как может спросить Канеман, “Как мы можем извлечь уроки из этого и предотвратить повторение такого события?”
Часть его стратегии, вероятно, заключалась бы в том, чтобы помочь людям в ситуациях повышенного риска использовать свой медленный способ мышления. Это не обязательно должно зависеть от следственной группы, чтобы они поняли это после того, как что-то произошло. Лидеры могут помочь своим последователям распознать, когда они могут почувствовать себя запершими в быстром процессе и должны замедлить темпы работы. Решение проблем станет идеальным примером.
Канеман однажды задал команде разработчиков конкретный вопрос о безопасности: “Если через год произойдет серьезный провал, что вы думаете, что это может быть?” Когда мы преподаём методы лидерства, это то, что мы называем заданием «Очень хорошего вопроса». Это способ перейти от быстрого к медленному мышлению.
Канеман получил Нобелевскую премию за разработку формулы для вычета средств на пенсионные накопления, при условии, что в соответствующей графе будет отмечена галочкой “Да”. Я полагаю, что он также считает, что было бы неплохо сделать то же самое с помощью разрешения на работу, если бы все поля были отмечены галочкой “Да” в отношении использования средств индивидуальной защиты.
Человеческая цена неудачи
Сегодня это музей и остановка на круизных судах, но сто лет назад Титаник был трагедией. Утрачено 1500 жизней: пассажиров и членов экипажа. В экскурсионном гиде музея была изображена восьмёрка: это семья Гудвудов, переехавшая в Америку, чтобы начать новую жизнь. Среди сотен найденных тел их младший ребёнок, девяностодневный младенец, был одним из них, но его так и не удалось опознать. Сто лет спустя ДНК-анализ наконец дал ответ.
Еще один напоминание о том, почему важно распознавать и управлять опасными ситуациями.
Питер Робисон
Октябрь 2026 года