~Richard Feynman
¿Cómo se evalúa la calidad de una investigación?
Es una pregunta que rara vez se hace, y mucho menos se responde. Como docente y consultor, suelo leer informes de investigación sobre incidentes ambientales, de salud y de seguridad, incluidos aquellos que han llegado a los titulares de los medios de comunicación. Algunos fueron escritos por expertos independientes; otros fueron elaborados internamente. En las clases que impartimos sobre liderazgo en materia de seguridad y reconocimiento de peligros, utilizamos casos prácticos como uno de nuestros métodos, por lo que como docente tenemos que entender qué salió mal.
Formado como científico y que una vez fue encargado de supervisar las investigaciones y, a veces, de investigar yo mismo, no puedo dejar de evaluar y juzgar la calidad de los informes que leo. Toda investigación que he estudiado hizo un buen trabajo en recopilar los hechos. Pero aún queda un paso entre los hechos y las conclusiones, que son tanto una cuestión de opinión como de hecho.
El mes pasado, cuando estaba de vacaciones recorriendo las Islas Británicas, pasé la mañana en el Museo del Titanic en Belfast. Allí estaba, tomando notas y escribiendo correos electrónicos a amigos describiendo lo que había observado durante mi visita, empezando por el capitán que se hundió con el barco. No pensaba que encontrarían glaciares, e incluso si lo hicieran, estaba seguro de que habría tiempo para evitarlos.
Un clásico caso de no reconocer y gestionar los riesgos.
Eso me llevó a investigar los procedimientos del Titanic, los sistemas de gestión y el diseño del barco: los problemas estaban por todas partes. Como uno de muchos ejemplos, se suponía que los observadores tenían binoculares, pero estaban encerrados en un cajón en el Crow’s Nest. El oficial responsable fue reasignado justo antes de que el barco saliera del puerto, y se llevó la llave con él.
Por otro lado, según relatos, los binoculares no habrían servido mucho en esa noche oscura y sin luna.
Los Comisionados Británicos de los Restos de Navegaciones llevaron a cabo su investigación, al igual que el Senado de los Estados Unidos, ya que muchos de las víctimas eran estadounidenses. Ambos llegaron a la misma conclusión: la causa más significativa fue la orden del capitán de viajar a alta velocidad, a través de un campo conocido de icebergs y a oscuras.
Un siglo después, parece una conclusión razonable.
Mi formación
Cuando trabajaba en la calidad de los combustibles en una empresa global de refinación, suministro y distribución de petróleo y minorista, era la persona responsable de monitorear e investigar incidentes, que generalmente involucraban eventos ambientales como derrames o problemas de calidad de los productos. Tomábamos ambos muy en serio. Imaginemos quince coches muertos en una estación de servicio debido a un lote defectuoso de combustible: el daño a la reputación de la empresa sería enorme.
La mayoría de las veces, fueron las empresas las que llevaron a cabo las investigaciones. Como es de esperar, el negocio de refino utilizó procesos de investigación de seguridad o medioambiental ya establecidos y produjo informes de investigación excelentes. El negocio de distribución también utilizó a personas y procesos existentes para incidentes de seguridad o medioambiental. Fueron buenos, pero no al nivel de experiencia de las refinerías. Estos dos grupos fueron los responsables de investigar la mayoría de los incidentes graves. A veces, el negocio minorista sería el que tenía el problema; ya que tenían poca experiencia, a menudo realizaba yo la investigación en su nombre.
Como estudiante de posgrado, había escrito una tesis basada en la investigación científica sobre las enzimas involucradas en la producción del aminoácido triptófano en las bacterias. Sin embargo, investigar un fallo operativo no era nada parecido. En la organización técnica a la que pertenecía, teníamos un proceso formal para determinar la competencia. Estaba formado por tres pasos: el primero consistía en aprender un oficio; el segundo era realizar un trabajo mientras se estaba supervisado por una persona competente; si se superaba los dos primeros pasos, se consideraba que el candidato era “competente” para realizar el trabajo por su cuenta.
Mi formación en procesos de investigación incluyó seis semanas en una importante refinería como parte de un equipo de investigación de incidentes que trabajaba en la liberación de H2S procedente de su planta de sulfuro. Afortunadamente, no hubo ningún efecto sobre la salud que tener en cuenta, pero los problemas de reputación y reglamentación eran enormes, ya que estaban regulados por organismos locales y estatales, ninguno de los cuales era un fanático de nuestra industria.
Curiosamente, en las pruebas de calificación de la FAA hay otra etapa: para ser considerado competente hay que poder enseñarlo. Desde mi experiencia personal como docente puedo decir que esta etapa no es fácil.
Mirando hacia atrás en mi experiencia, tener un proceso a seguir y recibir formación hizo una gran diferencia en la calidad de las investigaciones. La mayor parte de nuestro enfoque se centró en encontrar la causa; mi función era preguntar por el por qué, ya que lo que sucedía normalmente ya estaba determinado.
Era raro encontrar un incidente que no tuviera algún componente relacionado con la actuación humana, especialmente en el ámbito de la distribución o la venta al por menor. Normalmente, la empresa tomaba una decisión disciplinaria antes de que siquiera comenzara la investigación sobre la causa raíz. Recuerdo haber hablado con personas que habían sido despedidoas o enviadas a casa durante unos días sin recibir sueldo. Estas conversaciones eran delicadas, pero habida cuenta de las consecuencias que ya se habían producido, me pareció que se abrieron de una manera más positiva.
Pensar más lentamente – Pero mejor
Desde entonces, he leído y analizado informes de investigación y he enseñado a los líderes de primera línea cómo funciona el proceso de investigación. Recientemente descubrí a Daniel Kahneman cuando leí su obituario en The Economist, tras su fallecimiento en la primavera de 2024.
Leí su libro más vendido, Pensar rápido y lento De principio a fin. Si se hubiera escrito dos décadas antes, mi enfoque en las investigaciones habría cambiado, empezando por la razón. Según lo vio Kahneman, la mayoría del tiempo tomamos decisiones rápidamente, sin prestar demasiada atención. Aunque esto suele funcionar porque estamos normalmente acertados, podemos caer en problemas debido a nuestros sesgos cognitivos. Puede haber momentos en que adoptamos un enfoque lento y reflexivo: eso requiere tiempo y esfuerzo, pero probablemente haremos una elección mejor.
Kahneman ganó un Premio Nobel en Economía al señalar que nuestras decisiones rápidas no siempre son lo mejor para nuestro interés financiero, por lo que sería mejor que se nos obligara a pensar de forma más lenta. La inscripción automática en un programa de ahorro para la jubilación es el ejemplo perfecto: si no quieres ahorrar, tienes que parar, pensar en ello y luego decidir hacer otra elección.
Todos tenemos nuestros propios prejuicios y preferencias cognitivos, incluidos los investigadores. La lectura de Kahneman reforzó mi visión del valor de un equipo de investigación con personas que piensan de manera diferente y se desafían mutuamente. Cuando yo estaba involucrado, ninguno de ellos —con pensamiento rápido o lento— era algo que jamás entrara en mi mente como investigador. Por otra parte, en los años posteriores, aún no he leído ninguna investigación en la que cualquiera de ellos apareciera como una consideración en la causa o la prevención.
De mi perspectiva, Kahneman habría quedado fascinado por las decisiones que se equivocaban y provocaban un evento. Porque si podía ver el razonamiento rápido como una posible causa, probablemente adoptaría un enfoque más suave respecto del error humano; alguien está cansado, está ocupado haciendo otras cosas, se deja llevar por sus prejuicios, todos estos ejemplos son ejemplos de pensar rápido.
Aunque es importante comprender la causa –el por qué–, aún es más importante tomar las medidas adecuadas para mejorar y reducir la probabilidad de que vuelva a ocurrir. Aplicando un enfoque de pensamiento lento a esto, podría preguntar Kahneman:, “¿Cómo podemos aprender de esto y evitar que algo así vuelva a ocurrir?”
Parte de su estrategia probablemente sería ayudar a las personas en situaciones de alto riesgo a utilizar su pensamiento lento. No es necesario que un equipo de investigación se encargue de descubrirlo después de que algo haya sucedido. Los líderes pueden ayudar a sus seguidores a reconocer cuándo pueden sentir que están atrapados en un proceso acelerado y necesitan ralentizarlo. La solución a un problema sería el ejemplo perfecto.
Kahneman planteó una vez una pregunta a un equipo de proyecto específicamente sobre el tema de la seguridad: “Si un año más tarde hubiera un gran fracaso, ¿qué crees que podría ser?” Cuando enseñamos prácticas de liderazgo, lo que hacemos es llamar a eso “preguntar una buena pregunta”. Es una forma de pasar de un modo de pensar rápido a otro más lento.
Kahneman ganó un Premio Nobel al sugerir que el formulario para deducir los ahorros para la jubilación incluía la casilla marcada “Sí”. Supongo que pensaría que hacer lo mismo en el permiso de trabajo seguro, marcando todas las casillas para usar EPI “Sí”, también sería una buena idea.
El coste humano del fracaso
Hoy es un museo y un punto de parada en un crucero, pero hace un siglo el Titanic fue una tragedia. Catorcecientas vidas fueron perdidas, tanto pasajeros como tripulación. El guía del museo incluyó una fotografía de ocho personas: eran la familia Goodwin, que se mudaba a Estados Unidos para comenzar una nueva vida. Su hijo menor, un bebé de diecinueve meses, estaba entre las cientos de personas rescatadas y enterradas en Halifax, pero nunca fue identificado. Un siglo después, la evidencia genética finalmente dio respuesta.
Otra advertencia sobre por qué reconocer y gestionar los riesgos es tan importante.
Peter Robison
Octubre de 2026